Lipomas gigantes da mão, série de casos
Giant lipomas of the hand, case series

INTRODUÇÃO

O lipoma é o tumor benigno de partes moles mais comum, mas é raro na mão, representando menos de 5% nesta topografia^1,2. Lipomas gigantes são aqueles maiores do que 5cm e são ainda menos comuns³.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é apresentar a nossa experiência com lipomas gigantes de mão e revisar a bibliografia associada a sua apresentação clínica, estudos de imagem, diagnósticos diferenciais e tratamento.

MÉTODOS

Foi realizada uma análise retrospectiva dos casos de pacientes com diagnóstico de lipoma de mão, atendidos no período de 2017-2020, nos dois centros de treinamento para residentes em Cirurgia Plástica do Uruguai (Hospital Pasteur, Hospital de Clínicas).

Foram incluídos lipomas que apresentam pelo menos uma de suas dimensões maior do que 5cm.

Caso clínico 1

Mulher de 51 anos, empregada doméstica, destra. Tumor de mão esquerda com 10 anos de evolução, crescimento lento e progressivo, sem antecedentes traumáticos. Apresentava dor e parestesia no primeiro e segundo dedos. O exame confirma a presença de um tumor na primeira comissura de contornos regulares, com 6cm de diâmetro, de superfície lisa e consistência elástica firme, aderido em planos profundos e sem alterações ao nível da pele (Figura 1A).

Figura 1 - Caso clínico 1. A: Tumor ao nível da primeira comissura. B: Radiografia mostrando calcificações. C: Ressonância magnética mostrando tumor adiposo. D: Intraoperatório, abordagem dorsal.

Figura 1 - Caso clínico 1. A: Tumor ao nível da primeira comissura. B: Radiografia mostrando calcificações. C: Ressonância magnética mostrando tumor adiposo. D: Intraoperatório, abordagem dorsal.

Ao nível da polpa digital do primeiro e segundo dedos, apresentava hipoestesia com teste de discriminação de dois pontos alterado, 8mm, com sinal de Tinel negativo e sem alterações motoras. A radiografia mostrou tumor com calcificações (Figura 1B). A ressonância magnética evidenciou tumor polilobulado com limites bem definidas, localizado na região tenar e ao nível do primeiro espaço interósseo, profundo aos músculos regionais; com extensão medial profunda aos tendões flexores do segundo e terceiro dedos. O sinal era semelhante ao do tecido adiposo adjacente, com saturação na sequência fat sat, e apresentava calcificações lineares e pontilhadas em sua periferia, sem realce com o meio de contraste (Figura 1C). O laudo concluiu que se tratava de um lipoma com calcificações sem áreas nodulares ou realce anormal. A ressecção marginal do tumor foi realizada por via dorsal (Figura 1D).

O pós-operatório transcorreu sem intercorrências, as parestesias despareceram dentro das 48 horas posteriores. A anatomia patológica mostrou um tumor de células adiposas bem definido devido a uma proliferação mesencemática, composta por adipócitos maduros, sem atipia ou necrose; acompanhada por tratos fibroconjuntivos e áreas focais de metaplasia óssea. No seguimento de 18 meses, apresentou uma cicatriz de boa qualidade, recuperação sensível e sem evidências de recidiva tumoral.

Caso clínico 2

Mulher de 60 anos com cardioversor-desfibrilador implantável, câncer de cólon em quimioterapia. Tumor de mão esquerda com 1 ano de evolução, acrescentado posteriormente por parestesias e dificuldade de preensão. O exame revelou tumor polilobulado, de consistência elástica firme, topografia em eminência tenar, eminência hipotenar e célula palmar média na base do terceiro e quarto dedo (Figura 2A). A sensibilidade distal era normal. Tendo em conta que, por causa do seu histórico, não foi possível realizar ressonância magnética, foi solicitada tomografia axial computadorizada, que relatou tumor polilobulado com limites bem definidos, 70mm de diâmetro; de densidade de gordura bastante homogênea, com alguns tratos finos e densos, localizados na frente dos flexores do segundo ao quinto dedo, com lobulações que entram entre eles; com lobulação distal arredondada de 20mm ao nível da base do 3° e 4° dedos (Figura 2B).

Figura 2 - Caso clínico 2. A: Grande tumor palmar. B: Tomografia evidenciando tumor subcutâneo ocupando região tenar, hipotenar e palmar média. C: Exérese por acesso palmar.

Figura 2 - Caso clínico 2. A: Grande tumor palmar. B: Tomografia evidenciando tumor subcutâneo ocupando região tenar, hipotenar e palmar média. C: Exérese por acesso palmar.

A ressecção marginal foi realizada, com abordagem palmar. Foi exposto um tumor lipomatoso bem delimitado circundado por uma fina cápsula, profundo à aponeurose palmar superficial. Dentro do tumor foi identificado o nervo digital do terceiro espaço invaginado, o qual foi liberado ressecando todo o tumor com sua cápsula (Figura 2C). O pós-operatório transcorreu sem intercorrências, as parestesias desapareceram após dois dias. A anatomia patológica relatou um tumor de tecido adiposo de cápsula fina e de secção homogênea, dado por uma proliferação mesencemática benigna composta por adipócitos maduros com um delicado estroma fibrovascular, com áreas de necrose gordurosa e tratos de fibrose; sem lipoblastos, atipia citonuclear ou mitose. No seguimento de 3 meses, apresentou cicatriz imatura sem novos tumores.

Caso clínico 3

Homem de 55 anos, mecânico, destro, hipertenso e tabagista. Tumor de mão direita de 10 anos de evolução, de crescimento lento, que devido ao seu volume impedia a preensão adequada de objetos. Ao exame, apresentava tumor em eminência tenar, de limites bem definidos e consistência elástica firme, com 6cm de diâmetro, sem déficit sensorial (Figura 3A). Foi solicitada ultrassonografia, que evidenciou processo sólido, heterogêneo, bem definido, sem evidências de vascularização com o Doppler, e sua etiologia não pôde ser concluída.

Figura 3 - Caso clínico 3. A: Tumor em região tenar. B: Ressonância magnética mostra lipoma intramuscular. C: Intraoperatório, abordagem palmar.

Figura 3 - Caso clínico 3. A: Tumor em região tenar. B: Ressonância magnética mostra lipoma intramuscular. C: Intraoperatório, abordagem palmar.

A ressonância relatou tumor ao nível da eminência tenar superficial aos tendões flexores do primeiro e segundo dedo, com prolongamento intramuscular que interdigita entre os músculos da primeira comissura; bem delimitado, lobulado, com epicentro na eminência tenar, medindo 56mm em seu longo eixo, hiperintenso em T1, com queda difusa homogênea de seu sinal na sequência fat sat; alguns septos finos, realce mínimo após administração de contraste nos septos e na periferia (Figura 3B). Com diagnóstico de lipoma, a ressecção marginal foi realizada por via palmar (Figura 3C). O pós-operatório transcorreu sem intercorrências. Um espécime celuloadiposo foi enviado ao setor de patologia, que relatou uma proliferação mesencemática benigna composta por adipócitos maduros sem atipia ou mitose.

Caso clínico 4

Homem de 62 anos, destro, aposentado, portador de dislipidemia e doença de Crohn. Tumor ao nível da eminência tenar notado dois meses antes da consulta, sem parestesia ou déficits sensoriais ou motores. Ao exame, ele apresentava tumor firme, elástico, indolor, na mão esquerda, ao nível do primeiro espaço (Figura 4A). Foi realizada ressonância magnética, que relatou tumor lipomatoso, profundo, intermuscular entre os músculos tenares e o primeiro interósseo dorsal, 50mm em seu maior diâmetro, com expansão entre o segundo e terceiro metacarpo e tendões flexores, com contornos lobulados bem definidos, com cápsula fina e septos finos no interior, sem realce pelo meio de contraste (Figura 4B). A ressecção marginal foi realizada com abordagem palmar (Figura 4C). A anatomia patológica relatou tumor adiposo de 55 x 35 x 22mm homogêneo de secção, dado por uma proliferação adiposa encapsulada composta por adipócitos homogêneos e maduros, e um escasso estroma de fibrocolágeno, sem lipoblastos ou atipia.

Figura 4 - Caso clínico 4. A: Tumor na primeira comissura. B: A ressonância magnética mostra tumor adiposo intermuscular. C: Ressecção por abordagem palmar.

Figura 4 - Caso clínico 4. A: Tumor na primeira comissura. B: A ressonância magnética mostra tumor adiposo intermuscular. C: Ressecção por abordagem palmar.

RESULTADOS

Dos quatro pacientes, dois eram mulheres e dois homens. Dois foram operados no Hospital de Clínicas e dois no Hospital Pasteur. A idade de apresentação foi entre 51 e 62 anos (média de 57 anos). Três deles eram intramusculares profundos, levantados na região tenar, um era superficial aos músculos regionais e ocupava a região tenar, hipotenar e palmar média. Em relação às dimensões, o maior possuía eixo maior de 70mm, enquanto o menor de 55mm.

Todos eram sintomáticos, apenas um paciente apresentava dor, dois pacientes apresentavam parestesia, um deles hipoestesia, dois dificuldade de preensão devido ao tamanho do tumor e um consulta somente pela deformidade. A ressecção marginal foi realizada em todos eles, três por via palmar e um por via dorsal. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências em todos. As parestesias desapareceram no pós-operatório imediato quando presentes e o paciente que apresentou hipoestesia voltou a ter sensibilidade normal.

A histopatologia confirmou lipoma típico em três casos, um deles com áreas de necrose. Em um caso, era uma variante do lipoma com metaplasia óssea ou osteolipoma. O seguimento médio foi de 25,75 meses, sem constatar nenhuma recorrência (Tabela 1).

Tabela 1 - Resultados.

DISCUSSÃO

O lipoma é o tumor de tecidos moles mais comum em adultos, mas é raro na mão, onde o mais comum é o cisto sinovial ou ganglionar, seguido pelo tumor de células gigantes¹.

Os lipomas gigantes são aqueles que ultrapassam 5cm de maior diâmetro e são extremamente raros na mão, com apenas relatos de casos individuais e pequenas séries de casos na bibliografia^4-9.

Sua localização pode ser subcutânea ou subfascial profunda, sendo a localização subcutânea a mais frequente. Os lipomas profundos podem ser intramusculares, intermusculares ou paraósseos quando estão em uma superfície óssea¹⁰.

Histologicamente, é um tumor benigno bem definido de origem mesenquimal composto por adipócitos maduros sem atipia, mas que podem se associar a outros tecidos mesenquimais, configurando variantes do lipoma que adquirem seu nome de acordo com o tecido que associam (fibrolipoma, condrolipoma, osteolipoma, mixolipoma, angiolipoma)¹¹.

Clinicamente, são tumores indolores e de crescimento lento que podem causar deformidade, sintomas de compressão nervosa ou déficits funcionais quando seu volume limita a mobilidade das mãos^3,12.

No tumor lipomatoso maior que 5cm o principal diagnóstico diferencial é um lipoma atípico ou lipossarcoma bem diferenciado (de baixo grau). A diferenciação é importante por se tratar de um tumor maligno, com características clínicas e de imagem semelhantes, que embora não tenha potencial metastático, apresenta uma taxa de recorrência local de 10%, com ressecção marginal, e pode se diferenciar em lipossarcoma de alto grau, exigindo acompanhamento rigoroso¹³.

O ultrassom é um estudo de abordagem diagnóstica por ser rápido, econômico e prontamente disponível. Na ultrassonografia, os lipomas são tumores bem definidos, frequentemente isoecoicos ou hipoecoicos em relação ao tecido adiposo adjacente, com linhas ecogênicas onduladas, sem sombra acústica e sinal Doppler mínimo ou nulo. As margens mal definidas, ecotextura não homogênea, como nodularidade focal e áreas necróticas, e vascularização com Doppler devem levar à suspeita de lipossarcoma. Com uma ultrassonografia compatível com lipoma, quando subfascial ou maior que 5cm, é recomendavel estender a avaliação¹⁴.

A ressonância magnética é o exame de imagem de escolha, pois auxilia no diagnóstico e permite o planejamento cirúrgico. É especialmente indicada em tumores lipomatosos maiores que 5 cm para diferenciálos do lipossarcoma de baixo grau. Gaskin & Helms¹⁵ relataram sensibilidade de 100% e especificidade de 83% para o diagnóstico desse tumor maligno, com especificidade de 100% para o diagnóstico de lipoma simples, que é um pouco menor para algumas variantes do lipoma como osteolipoma, condrolipoma, angiolipoma ou hibernoma.

Os lipomas são vistos como tumores bem definidos com a mesma intensidade de sinal da gordura subcutânea em todas as sequências, sinal suprimido nas sequências de supressão de gordura, podendo apresentar pequeno número de septos finos (<2mm) ou fibras musculares quando é intramuscular. O realce de contraste geralmente não é visto, exceto na cápsula fibrosa. Em contraste, os lipomas atípicos apresentam septos grandes (>2mm) e irregulares e conteúdo não adiposo aumentado, com focos T2 intensos.

A tomografia pode ser útil quando a ressonância magnética não pode ser realizada, mostrando uma lesão hipodensa bem definida, com septos finos sem áreas nodulares ou realce pelo contraste, podendo apresentar calcificações¹⁶. Se o diagnóstico clínico-imagiológico é de lipoma, o tratamento é a biópsia excisional ou ressecção marginal da lesão com estudo anatomopatológico para confirmar o diagnóstico. Se houver suspeita clínica e de imagem de sarcoma, a avaliação deve ser ampliada e realizada biópsia ou encaminhamento a serviço especializado em sarcoma^4,17,18.

A análise histopatológica confirma o diagnóstico de lipoma quando mostra uma proliferação de adipócitos maduros e uniformes sem atipia. Ao contrário, os lipossarcomas de baixo grau apresentam adipócitos de tamanhos diferentes, atipia nuclear e geralmente são positivos para o gene MDM2¹⁹.

O prognóstico após a ressecção marginal de um lipoma é bom, e a recorrência é rara^16,20,21.

CONCLUSÃO

Os lipomas gigantes da mão não são comuns, a ressonância magnética é o exame de imagem de escolha e o tratamento curativo é cirúrgico com ressecção marginal e análise histopatológica para confirmação diagnóstica. A recorrência é rara.