Plástica em Z no tratamento da fissura labial unilateral: revisão de sua história
Z-plasty in the treatment of unilateral cleft lip: review of its history

Sobre as origens da zetaplastia

A primeira referência que encontramos de uma plástica em Z é creditada a Horner, em 1837^2,3. Como professor de anatomia, na Universidade da Pensilvânia, relatou o caso de um ectrópio de pálpebra inferior esquerda causado por uma cicatriz de queimadura há 4 anos (Figura 1).

Há autores que atribuem a Denonvilliers (1863)⁴ a primeira execução de uma plástica em Z quando operou um jovem com ectrópio na parte externa da pálpebra inferior direita. Caso apresentado em 20/09/1854, na Société de Chirurgie, em Paris. Esta descrição foi relatada na tese de Cazelles, em 1860⁵ (Figura 2).

Quem usou primeiro o termo plástica em Z foi McCurdy, na Universidade de Pittsburg, em 1913⁶. Há dúvidas que McCurdy tenha tido conhecimento de trabalhos anteriores sobre as plásticas em Z⁷.

Em 1904, Berger⁸ descreve uma típica transposição da plástica em Z para tratamento de sequela de queimadura da axila (Figura 3).

Pequena digressão histórica sobre o tratamento da fissura labial unilateral

Em 1836, Millard⁹ preconizou o tratamento da fissura labial unilateral por incisões curvas, mas que excisavam muito tecido do lábio, embora o alongamento fosse efetivo. Em 1891, Rose¹⁰ propôs um desenho similar ao de Millard (1836)⁹, com incisões côncavas em ambos os lados da fissura e preservando mais tecido labial. As incisões iam da narina até o vermelhão e a técnica tornou-se popular (Figura 4).

Posteriormente Thompson, em 1912¹¹, descreveu sua técnica com incisões anguladas nas bordas da fissura na tentativa de delinear as curvas de um lábio normal. Ele realiza incisões curvas similares às de Rose (1891)¹⁰, nas bordas da fissura, fazendo medidas acuradas com compasso calibrado. Hoje a técnica de excisão e cicatriz em linha reta é conhecida como técnica de Rose & Thompson (Figura 5).

Figura 1 - Esquema mostrando: incisão na pálpebra inferior. Uma segunda incisão parte da pálpebra inferior em direção ao ângulo da mandíbula. Outra incisão de mesma extensão dirige-se para a raiz do nariz. Descolamento e transposição dos retalhos. Correção quase imediata do defeito. Segundo Borges e Gibson (1973)³.

Figura 1 - Esquema mostrando: incisão na pálpebra inferior. Uma segunda incisão parte da pálpebra inferior em direção ao ângulo da mandíbula. Outra incisão de mesma extensão dirige-se para a raiz do nariz. Descolamento e transposição dos retalhos. Correção quase imediata do defeito. Segundo Borges e Gibson (1973)³.

Figura 2 - A. Zetaplastia realizada por Denonvilliers (1863). Segundo Borges e Gibson (1973). B. Zetaplastia realizada por Denonvilliers (1863). Segundo Borges e Gibson (1973)^3,4.

Figura 2 - A. Zetaplastia realizada por Denonvilliers (1863). Segundo Borges e Gibson (1973). B. Zetaplastia realizada por Denonvilliers (1863). Segundo Borges e Gibson (1973)^3,4.

Figura 3 - A. Típica transposição dupla da zetaplastia como se usa hoje. Segundo Borges e Gibson (1973). B. Típica transposição dupla da zetaplastia como se usa hoje. Segundo Borges e Gibson (1973)³.

Figura 3 - A. Típica transposição dupla da zetaplastia como se usa hoje. Segundo Borges e Gibson (1973). B. Típica transposição dupla da zetaplastia como se usa hoje. Segundo Borges e Gibson (1973)³.

Figura 4 - Técnica de Rose (1879)¹⁰.

Figura 4 - Técnica de Rose (1879)¹⁰.

Figura 5 - Técnica de Thompson (1912)¹¹ com suas medidas propostas.

Figura 5 - Técnica de Thompson (1912)¹¹ com suas medidas propostas.

Millard (1836)⁹ relata que Veau, em 1925⁹, publicou técnica de queiloplastia unilateral em que pela primeira vez se empregava uma zetaplastia, mas localizada no vermelhão, ultrapassando um pouco este e atingindo o lábio, o que poderia prejudicar a continuidade da linha cutaneomucosa. Na época, a plástica em Z era aceita como procedimento para resolver contraturas de linhas retas e ainda segundo Veau (1925) poderia ser utilizada para atenuar secundariamente a linha reta da queiloplastia.

É importante registrar que embora Masters et al., em 1954¹², tenham advogado o emprego de plásticas em Z intermediárias para reparar fissuras labiais incompletas, foi Lemos, em 1956¹³, que primeiro propôs uma queilozetaplastia para o reparo de fissuras labiais unilaterais. A técnica de Lemos (1956)¹³ foi modificada por Spina e Lodovici, em 1960¹⁴, e veio trazer contribuições à técnica de Lemos (1956)¹³. Em 1961, Petit et al.¹⁵ propuseram técnica com 2 retalhos triangulares; pregavam que um duplo Z produzia uma melhor rotação da asa nasal e uma melhor liberação do lábio.

A técnica de Perseu Lemos

Consideramos que Perseu Castro de Lemos (1956)¹³ foi o primeiro a preconizar o reparo de fissura labial unilateral por meio da plástica em Z de toda a espessura do lábio: pele, musculatura e mucosa. Sua primeira publicação foi na revista O Hospital no Rio de Janeiro (1956)¹³. Logo depois a técnica foi apresentada no Congresso Internacional de Cirurgia Plástica em Roma (1967)¹⁶.

Encontramos ainda na literatura referência de uma nota prévia feita por Lemos (1956)¹³ registrada no 5º Congresso Médico Estadual de Pernambuco: “Uma nova técnica para a correção do lábio leporino¹⁷”.

Interessante conhecer os fundamentos da técnica pela própria descrição do autor: “Concebemos então a nossa operação que consistia essencialmente na excisão das bordas da fissura, respeitando o início do arco de cupido, e, em seguida, realizando uma simples plástica em Z para alongar o lábio e quebrar a linha de sutura. Esta plástica em Z que inicialmente foi descrita no terço médio do lábio, pode ser colocada onde mais seja necessária, isto é, nos terços superior, médio ou inferior. Igualmente a angulação dos ramos pode variar, de tal modo a se obter um resultado mais satisfatório de acordo com o caso. Os retalhos triangulares resultantes, incisados em toda a sua espessura labial, são então suturados entrecruzados, ressecando-se os pequenos excessos resultantes. Como resultado final temos um lábio com arco de cupido preservado, com mínimo de tecido removido e uma cicatriz quebrada, sem tendência à retração.”¹⁸.

Complementa assim o autor: “A cirurgia é sobretudo de fácil exceção, não mais exigindo do cirurgião que o conhecimento das bases técnicas da zetaplastia. O único inconveniente resultante é a interrupção da crista filtral comum, entretanto, a todas as técnicas com cicatrizes não retilíneas.”¹⁸.

Dr. Perseu¹³ (era assim que era mais conhecido) refere ter aplicado a técnica pela primeira vez em 1953, executando a técnica para todos os tipos de fissuras labiais unilaterais: completas ou incompletas, com ou sem fissura palatina, nas reparações secundárias, sempre obtendo resultados satisfatórios. Para tanto, dizia, basta que se tenha bom senso no posicionamento dos ramos laterais do Z, no comprimento, altura e sentido mais convenientes. Em um retrospecto de 26 anos, avalia ter operado em torno de 1.000 casos¹⁹.

Ainda nas palavras do próprio mestre: “Embora tenhamos descrito inicialmente o Z no terço médio do lábio, evoluímos logo para o conceito que ele pode ser posicionado mais abaixo ou mais alto ou de preferência no terço superior com ramos de Z dispostos de maneira que o retalho triangular externo criado promova a rotação alar para cima e para dentro, reconstruindo melhor o introito nasal. Aliás achamos que a grande variedade de posições, ângulos, altura e orientação dos ramos são a melhor coisa da técnica.”^18,19 (Figura 6).

Figura 6 - A. Técnica de Perseu Lemos (1956)¹³. Zetaplastia utilizada nos casos de asa nasal alta ou em boa posição. Todas as camadas labiais são incisadas. B. Técnica de Perseu Lemos (1956)¹³. Zetaplastia utilizada quando a asa nasal é baixa. C. Técnica de Perseu Lemos. Zetaplastia utilizada quando os hemilábios se apresentam com dimensões desiguais. Segundo Lemos (1981, 1996)^18,19.

Figura 6 - A. Técnica de Perseu Lemos (1956)¹³. Zetaplastia utilizada nos casos de asa nasal alta ou em boa posição. Todas as camadas labiais são incisadas. B. Técnica de Perseu Lemos (1956)¹³. Zetaplastia utilizada quando a asa nasal é baixa. C. Técnica de Perseu Lemos. Zetaplastia utilizada quando os hemilábios se apresentam com dimensões desiguais. Segundo Lemos (1981, 1996)^18,19.

A técnica de Victor Spina e Orlando Lodovici

Em 1959 e 1960, Victor Spina juntamente com Orlando Lodovici^14,20 propuseram a plástica em Z apenas ao plano cutâneo, o que lhe parecia suficiente para determinar o devido aumento da altura do lábio.

Na sua plástica em Z o braço superior é medial e o braço inferior é lateral. Apresenta um engenhoso reparo do vermelhão, sem ressecções e o aproveitamento de toda a mucosa em parte decorticada e sepultada na vertente contralateral (Figura 7). Spina e Lodovici (1960)²⁰ reconhecem que seu método corresponde ao método de Lemos (1956)¹³ com modificações próprias, na intenção da obtenção de melhores resultados. Ele divulgou muito a técnica em todo o Brasil que passou a ser conhecida por alguns como técnica de Lemos & Spina. Trata-se de um procedimento muito utilizado até os nossos dias²¹.

Figura 7 - Técnica de Spina e Lodovici (1960)¹⁴.

Figura 7 - Técnica de Spina e Lodovici (1960)¹⁴.

Outros autores

Davies, na África do Sul, publica em 1965²², queiloplastia com dois retalhos iguais de plástica em Z pura. Emprega também uma plástica em Z de todos os planos e curiosamente não cita Lemos (1956)¹³. Ele admite que o maior senão da sua técnica é que a cicatriz final cruza a crista filtral.

Em 1959, Clifford and Pool²³ revisaram os princípios da plástica em Z na cirurgia da fissura labial; um artigo que merece ser consultado. Em 1949, Huffman e Lierle²⁴ descreveram técnica de reparo da fissura labial baseada somente no princípio da zetaplastia, principalmente utilizando medidas geométricas acuradas.

Sabe-se hoje que no uso de zetaplastias nas queiloplastias seus princípios não podem ser violados. Quando o desenho da plástica em Z não é bem planejado algum tecido labial valioso pode ser ressecado e a cicatriz final pode violar as linhas de reparação do filtro do lábio. Então, por isso, a importância de Lemos (1956)¹³ e Spina e Lodovici (1959, 1960)^14,20.

O reparo da musculatura da fissura labial unilateral

As queilozetaplastias até aqui apontadas, por sua época de realização não consideraram o tratamento adequado das deformidades musculares da fissura labial unilateral. Este ponto nos parece importante para atualizar estas técnicas.

Fara, em 1968²⁵, realizou dissecções em natimortos com fissuras. Descreveu a disposição anatômica anômala dos feixes musculares da fissura. Ele também notou que havia uma hipoplasia (pobreza) de fibras no lado medial. Segundo Randall et al., em 1974²⁶, “o tratamento funcional das fissuras labiais implica em reorientar a musculatura do lábio, independentemente do tipo de incisão cutânea a ser utilizado.” Existe ainda uma outra proposta de reorientação cirúrgica das fibras do orbicular descrita por Skoog, em 1974²⁷, que dá ênfase especial para a completa restauração da anatomia muscular do lábio.

Nicolau, em 1983²⁸, descreveu a anatomia do orbicular dos lábios com duas camadas: uma superficial cujas fibras são relacionadas com a mímica facial e outra profunda cujas fibras respondem pela função esfincteriana do lábio, tendo importância no comer e na retenção dos alimentos na boca. A camada superficial é a que apresenta importante alteração das suas inserções nos pacientes com fissura labial²⁹ (Figura 8).

Figura 8 - Diagrama de Nicolau. Segundo Giglio (1996)²⁹.

Figura 8 - Diagrama de Nicolau. Segundo Giglio (1996)²⁹.

Tanto Nicolau (1983)²⁸, como Randall et al. (1974)²⁶ e Kernahan (1978, 1983)^30,31,32 destacam que o tratamento moderno da fissura unilateral passa por uma reconstituição adequada musculatura orbicular, pois o resultado da queiloplastia deve ser avaliado não apenas na situação de repouso do lábio, mas também e, principalmente, em atividade como sorrir e assoviar.

Todos esses autores embora deem a mesma importância à reconstituição da musculatura, abordam a musculatura de forma diversa. A nós sempre interessou a técnica proposta por Kernahan (1978, 1983)^30,31 com a qual obtivemos funcionalmente e esteticamente resultados muito satisfatórios (Figura 9).

A proposta de uma queilozetaplastia

O emprego de plástica em Z no tratamento da fissura unilateral trouxe grandes benefícios. Por sua simplicidade, facilidade de execução e de aprendizagem será sempre um recurso que possa ser utilizado.

Figura 9 - A. Técnica de Kernahan (1978, 1983)^30,31.

Figura 9 - A. Técnica de Kernahan (1978, 1983)^30,31.

Para manter vivos os princípios de Lemos (1956)¹³ e Spina e Lodovici (1959, 1960)^14,20, com zetaplastias na pele e na mucosa labial e tratamento conservador dos retalhos do vermelhão do lábio, deve-se acrescentar a estes, um tratamento adequado da musculatura do orbicular. Em nossas mãos, o que nos ofereceu melhores resultados foi a técnica de Kernahan (1978, 1983)^30,31. Utilizamos esta técnica para fissuras incompletas, fissuras completas estreitas e alinhadas.

Eis o esquema da técnica que nos parece a mais adequada: