Mamoplastia de aumento pela técnica subfascial
Augmentation mammoplasty by subfascial technique

INTRODUÇÃO

A cirurgia plástica de aumento mamário tem se tornado cada vez mais frequente, estimulada pela grande divulgação efetuada pela mídia e por mudança nos padrões culturais¹.

O uso dos implantes de gel de silicone para o aumento do volume das mamas marcou uma nova era na história da cirurgia plástica, até então, o uso de materiais estranhos ao organismo quase sempre resultava em extrusão, infecção ou aparência inadequada. Desde 1962, quando Cronin e Gerow¹ desenvolveram as primeiras próteses, a cirurgia de mastoplastia de aumento tem sofrido uma evolução crescente. A posição do implante com relação ao músculo peitoral apresentou variações, sendo de início pré-peitoral, depois subpeitoral, mais recentemente subfascial, sendo colocada sob a fáscia e em posição anterior ao músculo peitoral maior^1,2.

A realização de mamoplastia de aumento pela técnica subfascial vem sendo cada vez mais utilizada pelos cirurgiões. Descrita por Graf, em 2003³, apresenta vantagens em relação as outras técnicas por proporcionar melhores resultados estéticos tanto a curto quanto a longo prazo. Os estudos^4,5 afirmam que a técnica subfascial tem um resultado estético superior, pois o espaço entre o músculo e a fáscia suavizam os contornos do implante, a recuperação pós-cirúrgica é mais rápida e menos dolorosa, os índices de complicações se tornam mínimos e há um menor número de casos de deslocamento da prótese pela ação da musculatura do peitoral. Essas características proporcionam a mama um aspecto natural e homogêneo sendo melhor aceita pelas pacientes^2,4,6.

OBJETIVOS

O presente estudo tem como finalidade descrever o uso do implante mamário no plano subfascial, além de analisar os índices de complicações de pacientes submetidos a este procedimento.

MÉTODOS

A presente pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa nº 40452620.6.0000.5368. Trata-se de um estudo retrospectivo quantitativo descritivo de caráter transversal, que avaliou o perfil de 432 pacientes que realizaram mamoplastia de aumento, por meio da análise de prontuários médicos, em uma clínica de cirurgia plástica na cidade de Blumenau/SC, no período de 2010 a 2015. Foram excluídas da análise 199 pacientes que realizaram outras técnicas de implantação das próteses de silicone, pacientes que realizaram mastopexia e os que necessitaram de tamanhos distintos de prótese. Foram incluídas no estudo 233 pacientes que optaram pela técnica de implantação cirúrgica subfascial independentemente do tamanho da prótese utilizada e do local da incisão. Todas as pacientes foram operadas pelo mesmo cirurgião e com a mesma técnica operatória. Os implantes utilizados foram da marca Allergan^®.

Os dados utilizados foram: idade, tamanho da prótese, ano em que foi realizada a cirurgia, local da incisão cirúrgica, formato de prótese escolhido e ocorrência de complicações. Também foi realizada uma revisão bibliográfica comparando as técnicas cirúrgicas submuscular, subglandular e subfascial na literatura, tendo como base científica artigos do banco de dados do PubMED, BVC e SciELO.

Para analisar os dados, foi realizada estatística descritiva para obter valores de média, desvio padrão e valores de frequência absoluta e relativa. Os dados foram analisados no software estatístico SPSS IBM ^® versão 20.0.

As complicações cirúrgicas estavam todas presentes nos prontuários das pacientes.

As marcações foram realizadas com a paciente em pé, medindo a base atual da mama e a base desejada, a distância do mamilo até o sulco inframamário bem como da fúrcula esternal e linha média até o mamilo. Foi medido o diâmetro da aréola, a distância entre as mamas e a distância entre os mamilos. Além disso foi realizado pinch test lateral, superior e medial para determinar o tamanho da dobra cutânea, auxiliando na escolha da técnica cirúrgica adequada para a paciente.

As cirurgias foram realizadas no centro cirúrgico hospitalar, sendo a marcação cirúrgica já realizada no dia anterior. As pacientes foram submetidas à anestesia geral, foi realizada infiltração nas mamas com soro fisiológico 0,9%, com adrenalina diluída em 1:300.000 e 5ml de naropin 0,5%.

A incisão realizada variou conforme acordado antecipadamente com as pacientes. A técnica cirúrgica inclui o descolamento subfascial (Figura 1) e confecção da loja, na homeostasia o eletrocautério foi utilizado e na sequência foi feita a lavagem da loja com soro estéril e introduzida a prótese texturizada. Foi conferido o posicionamento adequado das próteses e realizado os fechamentos dos planos cirúrgicos.

Figura 1 - Fáscia do músculo peitoral onde será introduzida a prótese.

Figura 1 - Fáscia do músculo peitoral onde será introduzida a prótese.

O tempo médio do procedimento pela técnica subfascial teve duração de aproximadamente 60 minutos.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 233 pacientes do sexo feminino que realizaram procedimentos de colocação de prótese pela técnica subfascial. A média de idade da amostra foi de 30,08 (±6,8) anos, com mínima de 17 anos e 56 anos de máxima.

A escolha da via de acesso foi determinada pelo paciente com auxílio do cirurgião, 5 pacientes (2,1%) optaram por via de acesso axilar, outras 4 (1,7%%) optaram por via areolar, o restante das pacientes (96,1%) optou por realizar a incisão no sulco inframamário.

As próteses utilizadas variaram de 220g até 460g (Figura 2), conforme a necessidade avaliada pelo médico e a preferência de cada paciente, as mais escolhidas estão entre 295g e 325g com média de 315,5g. No período observado ocorreu um aumento no tamanho do implante escolhido pelas pacientes em aproximadamente 24,84g. O formato de prótese redondo foi escolhido por 228 pacientes (97,9%), o anatômico por apenas 3 pacientes (1,3%) e 2 pacientes (0,9%) optaram pelo formato redondo com projeção alta.

Figura 2 - Média do tamanho das próteses por ano (g).

Figura 2 - Média do tamanho das próteses por ano (g).

Durante esse período ocorreu apenas uma complicação pós-operatória: o seroma tardio (0,429%), que ocorreu após 4,5 anos da data do procedimento, não sendo relatado nenhuma contratura muscular, hematoma ou qualquer outra complicação.

DISCUSSÃO

A mama repousa sobre a porção anterolateral do tórax, principalmente sobre a segunda até a sexta costelas. Está localizada sobre o músculo peitoral maior, seus limites incluem a clavícula superiormente, o esterno medialmente, o sulco inframamário inferiormente e a borda anterior do latíssimo do dorso determina sua extensão lateral⁸.

Os implantes mamários podem ser colocados no espaço subglandular, subfascial ou submuscular conforme demostrado na Figura 3.

Figura 3 - Representação anatômica da mama e dos tipos técnicas para implantação de próteses de silicone na mamoplastia de aumento¹⁴.

Figura 3 - Representação anatômica da mama e dos tipos técnicas para implantação de próteses de silicone na mamoplastia de aumento¹⁴.

Em comparação com a técnica de implante submuscular, Graf et al. (2003)³ documentou que a abordagem subfascial elimina a animação do implante causada pela contração do músculo peitoral com o movimento do braço. Além do contorno das mamas tornar-se mais arredondado, pois não sofre interferência da camada muscular^3,5,7. O plano submuscular pode causar distorção do implante devido à reação das fibras musculares à cápsula ou à pele, podendo causar tração, ondulação ou assimetria^9,10. A recuperação pós-operatória é mais rápida e menos dolorosa, pois não há grandes áreas de dissecção muscular^3,7,10. Segundo Benito-Ruiz (2003)¹¹ os pacientes com aumento subfascial retornam as atividades normais aproximadamente 4 dias antes.

A técnica subfascial proporciona maior resultado estético, quando comparada com a técnica subglandular, por mascarar o contorno da prótese diminuindo a visibilidade da borda e proporcionar uma transição mais gradual do parênquima para o implante, resultando em uma forma mais natural da mama^5,12 (Figuras 4 e 5). Uma das principais características do aumento de mama subfascial é a criação de um sistema de suporte mais forte para o polo superior do implante. O deslocamento do implante na direção superior é evitado porque o polo superior é colocado entre o músculo e a fáscia, o que constitui um sistema de suporte mais forte do que apenas o parênquima mamário e/ou tecido subcutâneo na abordagem subglandular convencional¹². O implante permanece firmemente no lugar e um resultado natural é reforçado, porque a pele e o tecido subcutâneo no terço superior da bolsa não estão diretamente em contato com o implante^12,13.

Figura 4 - A-B: Paciente no pré-operatório; C-D: Marcações feitas no dia anterior a realização do procedimento; E-F: Paciente no pós-operatório com colocação de próteses pela técnica subfascial.

Figura 4 - A-B: Paciente no pré-operatório; C-D: Marcações feitas no dia anterior a realização do procedimento; E-F: Paciente no pós-operatório com colocação de próteses pela técnica subfascial.

Figura 5 - A-B: Paciente no pré-operatório; C-D: Marcações feitas no dia anterior a realização do procedimento; E-F: Paciente no pós-operatório com colocação de próteses pela técnica subfascial.

Figura 5 - A-B: Paciente no pré-operatório; C-D: Marcações feitas no dia anterior a realização do procedimento; E-F: Paciente no pós-operatório com colocação de próteses pela técnica subfascial.

Os índices publicados por Vucovich e Khosla (2013)⁷ demonstram que a incidência de seroma tardio é rara, variando de 0,1%-1,7%, o que é confirmado pelo nosso estudo, onde apresentou um caso apenas (0,429%) após 4,5 anos da data do procedimento. Além disso, descrevem que o índice de hematomas varia 0,5%-0,9%. No presente estudo, não foi identificado nenhum hematoma no pós-operatório, o risco de hematoma é pequeno já que o sangramento é insignificante¹¹. A longo prazo o risco de ocorrer ptose é reduzido devido a menor ruptura das fibras conectivas entre a camada profunda da fáscia envolvente que rodeia a mama e a fáscia do peitoral⁷. As complicações da técnica subfascial mostraram-se inferiores quando comparadas com as técnicas submuscular e subglandular (18,3%)⁷.

O pinch test superior menor do que 2cm é a única contraindicação relativa para realização desse procedimento. Nessa situação pode ser sugerido para a paciente diminuir o tamanho da prótese escolhida, a fim de realizar a técnica subfascial, pois o implante possui uma melhor cobertura no polo superior necessitando de maior quantidade de tecido nesse local, com isso confere melhores resultados estéticos e evita a visibilidade artificial da prótese, além de auxiliar a cobertura do tecido adjacente^5,7.

CONCLUSÃO

A técnica subfascial vem sendo cada vez mais utilizada pelos cirurgiões plásticos por apresentar resultados estéticos satisfatórios e baixos índices de complicações, como demostrado no estudo, tornando-se uma opção diferenciada para pacientes que realizarão a mamoplastia de aumento.