INTRODUÇÃO
No Brasil, em 2020, a incidência estimada pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA)
em relação ao câncer de mama em mulheres foi de 66.280 casos, conforme a localização
primária do tumor e sexo, correspondendo a 29,7% das neoplasias estimadas para o ano,
o que reforça a posição de câncer mais prevalente em mulheres. Entre 2015 e 2018,
ocorreram 66.532 óbitos por câncer de mama no território nacional, afetando 65.768
mulheres (98,85%) e 764 homens (1,15%)1.
Assim, o diagnóstico de câncer de mama produz um considerável impacto psicológico
nos pacientes, podendo causar transtornos depressivos, amplificação dos sintomas físicos,
comprometimento funcional e diminuição da adesão aos tratamentos propostos2. Dessa forma, o tratamento do câncer de mama através da realização de mastectomia
exerce importante influência na qualidade de vida dos pacientes, o que tem ocasionado
um número crescente de buscas por procedimentos reconstrutivos após a mastectomia,
seja de maneira imediata ou tardia3.
Em 1893, o enxerto de gordura foi descrito por Neuber4, tendo aumentado o seu uso e aceitação no decorrer dos anos. A partir de 1990, em
conjunto com o avanço de técnicas e extensos estudos experimentais e clínicos, houve
um aumento no número de cirurgiões plásticos utilizando enxerto de gordura autólogo
como técnica para reconstrução mamária3.
Com esses avanços, em 1997, foi decidido através da resolução do Conselho Federal
de Medicina nº 1.483/97 que a reconstrução mamária constitui parte do tratamento da
enfermidade, quando houver indicação para correção de deformidades geradas pela mastectomia5. Ademais, em 2018, a lei nº 13.770 foi sancionada, assegurando às mulheres com câncer
de mama o direito à cirurgia plástica reparadora nos dois seios, mesmo que o tumor
só se manifeste em um deles, garantindo o direito à simetrização da mama contralateral
e reconstrução do complexo areolopapilar6.
Em 2005, Spear7 relatou que transplantes autólogos de gordura, também conhecidos como lipoenxertia,
constituem uma técnica segura, capaz de corrigir ou melhorar deformidades em reconstruções
mamárias7. Desde 2007, a Sociedade Francesa de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva aconselhava
o uso de enxerto de gordura autólogo estritamente. Entretanto, em 2011 mudou o seu
posicionamento, sugerindo que o procedimento passasse a fazer parte de um protocolo
clínico8,9. Já a Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos desestimulou o uso de enxerto de
gordura durante anos. Porém, em 2015, a sociedade relatou evidências em apoio ao uso
de enxerto de gordura, a fim de maximizar os resultados estéticos da reconstrução
mamária pós- mastectomia10.
No Brasil, entre 2015 e 2019, de acordo com o Departamento de Informática do Sistemática
Único de Saúde (DATASUS), ocorreram 51.269 internações para a realização de mastectomias,
incluindo mastectomia radical com linfadenectomia, simples, radical com linfadenectomia
axilar em oncologia e mastectomia simples em oncologia11. Ademais, de acordo com o censo realizado em 2018 pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
Plástica, as cirurgias reparadoras correspondem à 39,7% dos procedimentos plásticos
realizados no Brasil, com as reconstruções mamárias sendo 6,1%12.
Assim, tendo em vista a quantidade de procedimentos de mastectomias realizados no
território nacional, bem como as vantagens psicológicas da realização de reconstruções
mamárias e a porcentagem que essas intervenções cirúrgicas representam dentro da cirurgia
plástica, torna-se importante entender mais sobre as opções terapêuticas disponíveis.
OBJETIVO
Realizar uma revisão da literatura sobre o uso de lipoenxertia na reconstrução mamária
após o tratamento do câncer de mama.
MÉTODOS
Realizou-se uma revisão da literatura pautada na: 1) elaboração de uma questão a ser
pesquisada; 2) escolha das fontes de dados; 3) eleição das palavras-chaves para a
busca; 4) busca e armazenamento dos resultados; 5) seleção de artigos de acordo com
critérios de inclusão e exclusão; 6) extração dos dados dos artigos selecionados;
7) síntese e interpretação dos dados.
A questão norteadora da busca foi: “qual é a aplicação do enxerto de gordura autólogo
na reconstrução mamária após a realização de mastectomia em pacientes acometidos por
câncer de mama?”. O levantamento dos artigos foi realizado com o uso dos bancos de
dados PubMed, MEDLINE, LILACS e SciELO, em julho de 2020, sendo os descritores empregados:
“breast reconstruction”; “fat grafting”; “breast cancer”, usando o operador booleano “AND”.
Para serem incluídos nesta revisão de literatura, os estudos deveriam conter informações
sobre o uso de lipoenxertia na reconstrução mamária após mastectomia realizada para
tratamento de câncer.
Os critérios de inclusão utilizados foram: artigos publicados entre 2010 e 2020; artigos
completos disponíveis gratuitamente; artigos em português ou inglês; ensaios clínicos,
ensaios clínicos controlados randomizados e relatos de casos. Já os critérios de exclusão
foram: artigos duplicados e artigos fora do tema abordado.
RESULTADOS
Foram encontrados 838 artigos nas bases de dados pesquisadas, dos quais 20 foram selecionados
para a extração dos dados, com a sintetização e interpretação dos mesmos (Figura 1).
Figura 1 - Fluxograma da seleção dos artigos para análise.
Figura 1 - Fluxograma da seleção dos artigos para análise.
As informações extraídas foram separadas nos seguintes tópicos: autor; ano; objetivo;
considerações finais (Quadro 1).
Quadro 1 - Sumário dos artigos incluídos.
| Autores |
Ano |
Objetivo |
Considerações finais |
| Kolasinski13 |
2019 |
Apresentar um conceito de reconstrução mamária com enxerto de gordura combinado com
expansão interna do tecido.
|
A reconstrução mamária com enxerto de gordura combinada com a expansão tecidual é
um método promissor de reconstrução total da mama após a mastectomia.
|
| Sowa et al.14 |
2019 |
Descrever o caso de uma paciente portadora de carcinoma ductal invasivo, tratada com
mastectomia com posterior reconstrução mamária com uso de retalho e enxerto de gordura.
|
O enxerto de gordura retirada da zona IV em um retalho de DIEP é uma opção ideal para
o aumento cosmético da mama em pacientes que desejam obter um aumento natural e moderado
da linha de decote na parte superior do tórax.
|
| Fujiwara et al.15 |
2018 |
Descrever os detalhes de um caso de reconstrução mamária usando um expansor e implante
de tecido, combinados com enxerto de gordura em um paciente com deformação depressiva
grave da mama, após terapia de conservação da mama.
|
Os resultados mostraram que o método apresentando pode ser uma opção para reconstrução
tardia após terapia conservadora de mama.
|
| Skendelas et al.10 |
2018 |
Apresentar um caso de uma paciente com mutação na variante T37K BRCA e padrão incomum
de recorrência do câncer de mama após mastectomia, reconstrução e enxerto precoce
de gordura.
|
O diagnóstico foi complicado pelos efeitos colaterais antecipados do enxerto de gordura,
que é um procedimento reconstrutivo bem estabelecido. Como as pacientes BRCA- positivas
e variantes são geralmente pacientes mais jovens que podem buscar opções de reconstrução
mamária para fins estéticos, acreditamos que a possibilidade de recorrência do câncer
de mama deve sempre permanecer na vanguarda do diagnóstico diferencial, no caso de
uma apresentação clínica incomum.
|
| Bennet et al.4 |
2017 |
Determinar se o enxerto de gordura está associado aos resultados relatados em pacientes
submetidos à reconstrução mamária.
|
O enxerto de gordura pode melhorar a satisfação em relação à mama, bem-estar psicossocial
e sexual em pacientes submetidas à reconstrução mamária.
|
| Stumpf et al.16 |
2017 |
Avaliar recorrência local e sistêmica do câncer de mama em pacientes submetidas ao
enxerto autólogo de gordura na reconstrução imediata após cirurgia conservadora para
o câncer de mama.
|
Não houve diferença significativa para recorrência local ou sistêmica de câncer de
mama nos grupos estudados. O enxerto autólogo imediato de gordura parece ser um procedimento
seguro.
|
| Cheng et al.17 |
2016 |
Descrever um caso de uma mulher de 36 anos com carcinoma mucinoso na mama direita
descoberta 2 meses após o enxerto de gordura.
|
Este caso levanta novamente a questão sobre os possíveis vínculos entre câncer de
mama e enxertos de gordura.
|
| Al-Kalla et al.2 |
2014 |
Descrever um caso de um paciente masculino, de 68 anos de idade submetido à reconstrução
unilateral de mama, bem-sucedida apenas com a técnica de enxerto de gordura.
|
Embora o comportamento da gordura transferida não seja bem compreendido, o enxerto
de gordura é uma modalidade reconstrutiva muito poderosa para recriar o formato exclusivo
da mama masculina após a mastectomia.
|
| Daye e Conant18 |
2014 |
Destacar os achados mamográficos e tomossintéticos observados após o lipomodelismo
que podem apresentar desafios diagnósticos nessa população de pacientes.
|
Em conclusão, com o crescente uso do enxerto de gordura autólogo em sobreviventes
de câncer de mama, os radiologistas devem adquirir um conhecimento profundo das alterações
de imagem que seguem esse procedimento. É recomendada a realização de imagens pré
e pós- lipomodelagem para restabelecer uma linha de base para pacientes submetidos
a esse procedimento.
|
| Howes et al.19 |
2014 |
Avaliar a viabilidade da reconstrução da mama apenas por enxerto autólogo de gordura,
no contexto da mastectomia RoFA.
|
Este caso demonstra o potencial para o uso de enxerto de gordura na reconstrução.
Resultados em populações maiores de pacientes são necessários para confirmar esses
achados.
|
| Mestak et al.3 |
2013 |
Descrever um caso de reconstrução mamária após mastectomia usando transferência autóloga
de gordura combinada com o sistema de expansão de tecido externo BRAVA.
|
O uso do sistema de expansão externa BRAVA para o aprimoramento do enxerto de gordura
é uma técnica adequada para reconstrução mamária após uma mastectomia. Essa técnica
produz mamas macias e naturais em menos sessões operatórias, com um risco mínimo de
complicações. A adesão do paciente, no entanto, é extremamente necessária para alcançar
os resultados desejados.
|
| Alharbi et al.9
|
2013 |
Discutir a possível relação entre a lipoenxertia e a recorrência de câncer. |
Foi levantada, mais uma vez, a questão dos riscos do câncer de mama e encorajando
que as pessoas continuem sendo cuidadosas.
|
| Bezerra et al.7 |
2013 |
Validar uma forma de corrigir defeitos de contorno de mamas após a realização de reconstrução
prévia através de técnicas convencionais com enxerto de gordura, após 8 anos de prática.
|
A lipoenxertia é uma técnica segura, cursando com baixa morbidade, além de elevados
índices de satisfação dos envolvidos, mesmo sendo necessária a realização de múltiplos
procedimentos cirúrgicos, a fim de atingir um bom resultado.
|
| Chaput et al.8 |
2013 |
Relatar a recorrência de um carcinoma invasivo ductal após 4 meses da realização de
enxerto autólogo de gordura.
|
Esse caso, atípico em sua cronologia e histologia, permite levantar novamente as questões
sobre esse procedimento e suas características controversas sobre o câncer de mama.
|
| Hoppe et al.20 |
2013 |
Descrever um tratamento otimizado e um protocolo de acompanhamento para uma nova reconstrução
mamária após mastectomia total apenas com lipotransferência.
|
Uma reconstrução completa da mama com enxerto de gordura de grande volume é, alternativamente,
possível às técnicas padrão, em casos selecionados. São necessários pelo menos 4 a
6 lipotransferências ao longo de 2 anos. Pacientes com radioterapia prévia podem precisar
de até 8 sessões em quase 3 anos de tratamento.
|
| Kim et al.21 |
2012 |
Descrever pseudocistos liponecróticos bilaterais após injeção de gordura na mama. |
O enxerto de gordura autólogo na mama não é um procedimento simples e deve ser realizado
por cirurgiões plásticos bem treinados e qualificados. Durante a cirurgia, deve-se
ter cuidado.
|
Mojallal
et al.22 |
2012 |
Apresentar um caso de tumores filódicos bilaterais em uma mulher de 28 anos com síndrome
de Poland e discutem (1) a relação entre a condição e o câncer de mama, (2) os modos
de vigilância em pacientes com síndrome da Poland e (3) seu impacto na reconstrução
mamária.
|
Pacientes com síndrome de Poland têm o mesmo risco de câncer de mama ou tumores limítrofes
que a população em geral. Portanto, quando um paciente com essa síndrome se apresenta
para tratamento, uma mamografia bilateral e um ultrassom devem ser realizadas antes
de prosseguir com a reconstrução mamária. O possível desenvolvimento de câncer de
mama em pacientes com a anomalia deve influenciar a escolha do cirurgião das técnicas
de reconstrução, inclusive no uso de enxerto de gordura.
|
| Panettiere et al.23 |
2011 |
Descrever a reconstrução de uma mama irradiada usando lipoenxertia após falha de reconstrução
com prótese.
|
O transplante de enxerto de gordura pode ser uma opção confiável e segura para reconstrução
mamária em pacientes selecionadas.
|
| Rigotti et al.24 |
2010 |
Comparar a incidência de recorrência local e regional do câncer de mama entre duas
janelas de tempo contíguas em uma população homogênea de 137 pacientes submetidas
ao transplante de tecido adiposo, após mastectomia radical modificada.
|
Embora seja necessária uma confirmação adicional a partir de ensaios clínicos randomizados
multicêntricos, nossos resultados corroboram com a hipótese de que o transplante autólogo
de lipoaspirado combina impressionantes propriedades regenerativas com efeitos nulos
ou marginais na probabilidade de recorrência locorregional pós-mastectomia do câncer
de mama.
|
| Salgarello et al.25 |
2010 |
Apresentador os resultados preliminares de um tratamento cirúrgico alternativo na
cirurgia oncoplástica da mama, consistindo em injeções de gordura antes da colocação
do implante.
|
Os resultados preliminares mostram que a injeção de gordura no tecido irradiado antes
da reconstrução aloplástica da mama pode reduzir as complicações relacionadas a radiação
nos implantes. Os benefícios do enxerto de gordura estão de acordo com a base teórica
desta cirurgia. Estudos maiores são necessários para confirmar nossas observações.
|
Quadro 1 - Sumário dos artigos incluídos.
Além disso, entre os principais pontos descritos nos artigos analisados, 17 apontaram
benefícios do procedimento de enxerto de gordura autóloga, 13 comentaram sobre haver
ou não correlação entre o procedimento e a recorrência de câncer, 12 falaram sobre
a questão dos achados radiológicos e a sua diferenciação, e 2 apresentaram casos clínicos
especiais, sendo um de reconstrução mamária masculina e outro de reconstrução após
mastectomia em paciente com síndrome de Poland.
DISCUSSÃO
A gordura autóloga possui capacidade revitalizante em tecidos afetados pelo tratamento
do câncer de mama, favorecendo sua restauração biológica e mecânica10,25. Esse material possui propriedades ideais, pois se integra aos tecidos de forma natural,
visto que é autólogo, sendo biocompatível3.
Dessa forma, o transplante de tecido adiposo é uma boa forma de tratar os efeitos
ocasionados pelas terapias oncológicas mamárias, bem como doenças crônicas e insatisfações
cosméticas, podendo ser feito de maneira única ou combinada com outras abordagens13,15,24.
Na reconstrução mamária por lipoenxertia, o procedimento produz mamas macias com sensação
tátil suave, melhora da textura da pele, aumento da camada subcutânea e simetria superior,
com recuperação do contorno natural3,14,20. Seus resultados incluem cicatrizes mínimas e eficácia na restauração simultânea
de múltiplas irregularidades14.
O procedimento pode ser realizado em quase todos os pacientes, visto que as contraindicações
significativas são apenas para pacientes com neoplasias locais ativas ou radiodermite,
podendo ser feito com anestesia local ou geral. A técnica é considerada relativamente
fácil e de baixo custo, podendo ser utilizada após falha terapêutica com outros tipos
de reconstrução23.
Entretanto, como todo procedimento cirúrgico, algumas complicações podem ocorrer,
sendo elas: pseudocistos liponecróticos, infecção, granuloma, hematoma, necrose gordurosa
e fibrose10,20,21. Dentre essas complicações, as taxas de ocorrência são baixas, com a maioria podendo
ser controlada por imagem de mama, evoluindo com resolução espontânea18,20.
Ademais, o procedimento de lipoenxertia apresenta perda estimada de volume após a
realização do enxerto entre 25 a 43,5%, variando os resultados de acordo com diversos
estudos19. Caso uma segunda sessão seja realizada, os índices de absorção são entre 20% e 30%7. Outrossim, o advento da técnica de Coleman permitiu a diminuição de taxas de reabsorção
de gordura e complicações4,16.
Em relação à questão levantada nos estudos sobre a existência ou não de correlação
entre uso de gordura autóloga e recorrência de câncer, estima-se que a cada 1.000
mulheres que realizam lipoenxertia, após um ano, 7 podem desenvolver uma recaída local,
enquanto a cada 1.000 que não realizam lipoenxertia, 9 podem apresentar recorrência,
ou seja, ainda não se sabe o real impacto do enxerto autólogo de gordura no ressurgimento
de câncer de mama, não havendo indícios significativos para ligar a lipoenxertia a
novos casos de neoplasia17,24.
Após a realização da lipoenxertia, alguns relatos descreveram achados radiológicos
que sugerem a formação de calcificações e nódulos nas mamas, que em um primeiro momento
poderiam ser confundidos com câncer de mama14,19. Entretanto, estudos mais recentes mostram que os radiologistas não devem ter dificuldades
para distinguir entre calcificações tumorais e pós-enxerto de gordura, sendo possível
tratar as complicações sem a ocorrência de deformidades pós-operatórias e preocupação
com malignidade dos achados3,19. Além do mais, a USG possui um importante papel no acompanhamento de pacientes após
a realização de lipoenxertia23.
O enxerto autólogo de gordura também se mostra apropriado para restaurar a mama de
pacientes do sexo masculino após mastectomia para retirada de câncer de mama. Devido
às características da parede torácica masculina, esse procedimento pode oferecer resultados
mais satisfatórios e naturais, uma vez que as próteses são desenhadas para pacientes
femininas2.
Além disso, em pacientes com síndrome de Poland associada à câncer de mama, a lipoenxertia
deve ser reservada para restaurar defeitos infraclaviculares e do pilar axilar anterior,
devendo ser realizada apenas após um cuidadoso exame pré e pós-operatório, com a realização
de exames de mamografia, ecografia e ressonância magnética, se indicado22.
CONCLUSÃO
Através da revisão foi possível constatar que o uso de gordura autóloga na reconstrução
mamária é um procedimento bem estabelecido, consistindo em uma boa técnica, gerando
bons resultados, como mamas suaves, melhora na textura da pele, aumento da camada
subcutânea, simetria e recuperação do contorno natural. Esses resultados auxiliam
na melhora da qualidade de vida dos pacientes submetidos ao procedimento, visto que
possuem benefícios psicossociais.
Entretanto, a lipoenxertia pode causar complicações como pseudocistos, infecção, granuloma,
hematoma, fibrose, necrose gordurosa e isquemia local. Assim, é importante que o cirurgião
plástico tenha experiência na realização do procedimento, a fim de aplicar a técnica
correta, diminuindo os riscos de complicações. Além disso, é importante que os radiologistas
que acompanhem o caso sejam bem treinados, podendo interpretar os achados radiográficos
com maior acurácia.
Outrossim, é importante que haja a realização de mais estudos a longo prazo, com apoio
das Sociedades de Cirurgia Plástica, a fim de entender se existe uma real correlação
entre ressurgimento de câncer de mama com o uso de gordura autóloga em reconstruções
mamárias, garantindo maior entendimento e segurança sobre o procedimento.
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1. Universidade de Vassouras, Curso de Medicina, Vassouras, RJ, Brasil.
2. Hospital Universitário de Vassouras, Cirurgia Plástica, Vassouras, RJ, Brasil.
Autor correspondente:
Thaís Moreira Lara Rua Benedito Pereira Rocha, 304, Parque das Palmeiras, Angra dos Reis, RJ, Brasil.
CEP: 23906-485. E-mail: thais.lara@hotmail.com
Artigo submetido: 02/09/2020.
Artigo aceito: 23/04/2021.
Conflitos de interesse: não há.
COLABORAÇÕES
TML Análise e/ou interpretação dos dados, Aprovação final do manuscrito, Coleta de Dados,
Conceitualização, Concepção e desenho do estudo, Gerenciamento do Projeto, Investigação,
Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Visualização
VRPP Análise e/ou interpretação dos dados, Aprovação final do manuscrito, Coleta de Dados,
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Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Visualização
LALP Aprovação final do manuscrito, Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Redação
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