Técnica termoguiada de lipólise e retração da pele com laser diodo 980nm
Thermoguided technique of lipolysis and skin retraction with 980nm diode laser

INTRODUÇÃO

A lipoaspiração é um procedimento consagrado na cirurgia plástica para a melhora do contorno corporal. Ela é a segunda cirurgia plástica estética mais realizada no país¹. Foi descrita para o tratamento de lipodistrofia pela primeira vez pelo cirurgião francês Illouz, em 1983², e desde então sofreu diversas evoluções técnicas.

O princípio do tratamento se baseia na retirada de tecido subcutâneo (conteúdo) das regiões acometidas com a preservação da pele (continente). Após a retirada a vácuo do excesso de gordura, assume-se que a pele a partir de sua capacidade de retração (elasticidade), irá se adaptar a essa redução de volume do tecido subcutâneo. Entretanto, essa adaptação da pele pode não ocorrer, especialmente em áreas com espessura menor da derme como a face medial das coxas e dos braços. Isso pode implicar em um efeito colateral indesejado, flacidez da pele e demandar a retirada do excesso de pele com a criação de uma cicatriz.

Na tentativa de solucionar esta questão, foram desenvolvidas diferentes tecnologias para estimular a produção de colágeno e propiciar uma retração maior da pele, tais como: injeções locais de ácido poli-L-láctico ou hidroxiapatita de cálcio, aplicações de ultrassom microfocado, aplicações de corrente elétrica através de radiofrequência e o uso de laser.

Existem diferentes tipos de laser que podem ser aplicados no tecido subcutâneo e na derme profunda com o objetivo de provocar lipólise e retração da pele³. O laser com comprimento de onda de 980nm apresenta grande afinidade pela água contida nos adipócitos e na pele. Portanto, é eficaz para lipólise⁴ e como estimulador da retração da pele. No Brasil esta tecnologia é utilizada há alguns anos. Em 2013, Dornelles et al.⁵ publicaram uma série de 400 pacientes submetidos à laserlipólise utilizando esta tecnologia e obtendo bons resultados.

O laser quando aplicado na região subcutânea e de derme profunda tem uma ação fotoquímica (alteração da permeabilidade de membrana do adipócito) e fototérmica através da produção de calor, que gera dano celular aos adipócitos e leva à remodelação do colágeno da pele⁵.

O receio do cirurgião que utiliza esta tecnologia é que a produção de calor no local provoque uma queimadura dos tecidos. Os parâmetros existentes atualmente (potência e energia) nos aparelhos permitem apenas uma inferência indireta da mudança de temperatura da pele. Assim sendo, o cirurgião precisa optar entre aplicar uma subdose de laser no tecido, sem obter o efeito esperado, ou provocar uma queimadura indesejada no local, sem ter os instrumentos precisos para essa tomada de decisão.

A termografia clínica é utilizada em diversas áreas do conhecimento atualmente com aplicações na indústria bélica, construção e segurança. Na medicina o primeiro artigo foi publicado em 1957⁶ e hoje tem várias aplicações como triagem de passageiros com doenças infecciosas nos aeroportos⁷, avaliação quantitativa e qualitativa no tratamento de dor⁸, da quantificação da gordura marrom⁹, pode ser usada para monitorar reações inflamatórias na ortopedia e reumatologia¹⁰, prevenção de lesões na medicina esportiva¹¹ e para detecção de tumores como melanomas e sua metástase¹². Na cirurgia plástica já foi utilizada no planejamento pré-operatório de perfurantes em retalhos de pele, acompanhamento pós-operatório de retalhos, como complemento na análise da profundidade de queimaduras, em avaliação da resposta de tratamento de hemangioma e como um teste diagnóstico de síndrome de túnel de carpo¹³. Entretanto, até o momento, ela não foi descrita para guiar os procedimentos de lipoaspiração com laser.

Existem dois tipos de avaliação termográfica: a passiva e a ativa - também conhecida como dinâmica. Na passiva são captadas imagens radiométricas com medidas estáticas da superfície em tempo real e em um determinado instante. Na dinâmica, a termografia mede a temperatura de uma superfície sujeita a mudanças de temperatura. Ela mede respostas fisiológica dinâmicas a estímulos, como frio e calor, que são documentadas em um intervalo de tempo. A avaliação dinâmica é utilizada em testes provocativos como a oclusão braquial para a avaliação do endotélio¹⁴, ou o denominado cold stress test ou cold challenge test, que ativa o sistema nervoso autônomo através de exposição ao frio ambiental ou em membros específicos, aplicado em casos de dor crônica e avaliação neurológica^15,16.

OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho é descrever uma nova técnica padronizada de termografia dinâmica para determinar a temperatura da epiderme em tempo real durante a aplicação do laser e, consequentemente, guiar o cirurgião, permitindo um procedimento termoguiado, aumentando a eficiência e diminuindo o risco de complicações.

Um segundo objetivo é utilizar esta padronização para determinar o limite superior de temperatura com o método, através da temperatura que, em média, observa-se queimadura na pele durante a aplicação do laser.

MÉTODOS

Oitenta e três pacientes foram submetidas à laserlipólise com o laser de diodo Orlight^® Duo 980nm (Figura 1), entre julho de 2017 e junho de 2019, no Hospital da Plástica, São Paulo/SP. Todas as pacientes do estudo assinaram o termo de consentimento e o trabalho recebeu a aprovação do comitê de ética sob o número 0126/2019. A faixa etária dos pacientes variou de 17 a 75 anos. Todas as pacientes eram do sexo feminino.

Figura 1 - Laser de diodo Orlight® Duo 980nm.

Figura 1 - Laser de diodo Orlight® Duo 980nm.

Para monitorização da temperatura foi utilizada uma termocâmera Flir^® modelo T540sc (Flir Systems Inc, Wilsonville, OR) com resolução IR 464x248 pixels e sensibilidade térmica de 30mk e uma lente de 42º (Figura 2) fixada no foco cirúrgico para permitir sua manipulação pelo próprio cirurgião de maneira estéril (Figura 3). As imagens da termocâmera foram transmitidas por Bluetooth para um tablet Ipad Pro 12.9’’ fixado em posição frontal ao cirurgião (Figura 4).

Figura 2 - Termocâmera Flir® modelo T540sc (Flir Systems Inc, Wilsonville, OR).

Figura 2 - Termocâmera Flir® modelo T540sc (Flir Systems Inc, Wilsonville, OR).

Figura 3 - Fixação da câmera no foco cirúrgico.

Figura 3 - Fixação da câmera no foco cirúrgico.

Figura 4 - Tablet com transmissão por Bluetooth das imagens da termocâmera, em posição frontal ao cirurgião.

Figura 4 - Tablet com transmissão por Bluetooth das imagens da termocâmera, em posição frontal ao cirurgião.

O ambiente de temperatura e umidade (sempre menor que 60%) foi controlado com um termohigrômetro HTC-1 garantindo um conforto térmico do paciente que tinha exposto somente a área corpórea a ser operada. Os pacientes não estavam expostos em correntes de ar e a temperatura foi mantida em 22ºC.

Foi fixado um alarme na termocâmera quando a temperatura da pele atingisse 38ºC. A aplicação do laser com o objetivo de provocar a retração da pele foi feita com a ponteira direcionada de encontro à derme profunda na velocidade de 5 centímetros lineares a cada 1 segundo.

O laser foi aplicado no tecido até se obter uma superfície homogênea de temperatura, o que foi observado na termocâmera com a formação de uma coloração vermelha em toda área demarcada (Figura 5).

Figura 5 - Área demarcada apresentando uma coloração vermelha homogênea

Figura 5 - Área demarcada apresentando uma coloração vermelha homogênea

Para determinar a temperatura que provoca queimadura na pele, o laser foi aplicado na derme profunda de retalhos de abdome de pacientes submetidas à dermolipectomia, totalizando 27 casos. A temperatura foi aferida conforme técnica padronizada previamente, em back table, imediatamente após ressecção dos retalhos abdominais, com áreas já previamente marcadas de 6x6cm bilateralmente (Figura 6).

Figura 6 - Marcação prévia das áreas de retalho abdominal a serem testadas para queimadura após ressecção da dermolipectomia clássica

Figura 6 - Marcação prévia das áreas de retalho abdominal a serem testadas para queimadura após ressecção da dermolipectomia clássica

A temperatura de queimadura da pele foi definida como o momento exato do surgimento de uma placa opaca na superfície da pele, a qual é seguida por um defeito de espessura total (Figura 7).

Figura 7 - Determinando a temperatura de queimadura com o laser nos retalhos da dermolipectomia em back table.

Figura 7 - Determinando a temperatura de queimadura com o laser nos retalhos da dermolipectomia em back table.

RESULTADOS

Na região da face medial do braço e da coxa foi utilizada uma potência de 15W e aplicados, em média, 4000J de energia por região. Na região dorsal e do abdome, foi adotada uma potência de 20W e foram aplicados 6000J de energia em cada quadrante.

Na região de submento foi adotada uma potência de 10W e aplicados, em média, 1500J de energia (Tabela 1).

Tabela 1 - Distribuição da potência e energia aplicados, de acordo com a região.

A temperatura inicial do tecido estudado foi, em média, de 31ºC, com a temperatura da sala padronizada em 22ºC. A temperatura média ao final da aplicação do laser foi de 37ºC (Tabela 2).

Tabela 2 - Temperatura média cutânea

A temperatura média que provocou a queimadura foi de 45ºC e o intervalo de segurança na técnica termoguiada foi fixado entre 36 a 40ºC, adotado como meta da aplicação do laser.

Foram verificados 9 casos com seroma e necessidade de punções no consultório e dois pacientes apresentaram pequena queimadura na região do submento, tratadas conservadoramente.

DISCUSSÃO

A geração de calor na região da derme profunda promove a produção de colágeno, a ativação do processo de cicatrização, contração do colágeno e espessamento de suas fibras¹⁷. Para que esse efeito ocorra de maneira adequada é necessário que o calor provoque a ruptura intra e intermolecular das fibrilas de colágeno, o que somente ocorre dentro de uma determinada faixa de temperatura¹⁸. Estudos anteriores demonstram que essa temperatura varia de 60 a 65ºC¹⁹.

Diferentes tecnologias utilizam o princípio de aumento de temperatura para induzir este efeito biológico tais como: radiofrequência, ultrassom e o laser²⁰. Entretanto o excesso de calor pode provocar queimaduras. Segundo Lawrence e Bull, em 1976²¹, um objeto em contato com a pele para qualquer duração de tempo não deve exceder 42°C de temperatura e em temperaturas acima de 43,5°C existe um dano no tecido. Portanto, é essencial um monitoramento da temperatura na epiderme para que ela se mantenha dentro de uma faixa segura, e ao mesmo tempo, o calor induza a remodelação da derme. Dentre os diferentes métodos utilizados para esse fim, destaca-se a termografia infravermelha.

A termografia médica infravermelha é um método de análise não invasiva e não radioativa, capaz de monitorar a temperatura da epiderme sem contato. Em 1964, foi publicado o primeiro registro de uso de termografia sem contato na avaliação de queimadura de pele com gradientes até 0.1ºC, permitindo estimar a perfusão relativa²². Na teoria, a radiação infravermelha emitida de uma ferida de queimadura deveria diminuir de acordo com o aumento da profundidade de queimadura devido ao maior grau de coagulação microvascular e, consequentemente, a termografia também foi aplicada para calcular a profundidade da lesão^23,24.

Porém, a termografia estática ou passiva está sujeita a vários fatores que podem impactar negativamente no resultado intratemporal, tais como: calor evaporativos ou efeitos de aquecimento e resfriamento, também a granulação de ferida que modifica o nível da perfusão ou até a emissividade, como também variações na profundidade de vascularização no tecido cutâneo em diferentes locais do corpo²⁵.

Novas técnicas de termografia dinâmica foram propostas, onde energia térmica foi introduzida na pele elevando sua temperatura fisiológica. Acompanhando a temperatura da pele na lesão no tempo, podem ser detectadas variações regionais em transferência de energia de calor na superfície da ferida que permitem a identificação da profundidade de queimadura^26,27.

Na termografia dinâmica para a avaliação de queimaduras profundas, a resposta de temperatura é avaliada após uma excitação de pulso térmico: inicialmente a distribuição de temperatura fixa na superfície de interesse é medida com uma câmera de infravermelho; na sequência é aplicada a excitação térmica externa, seguindo por várias medidas de temperatura na superfície testada por um tempo determinado; finalmente, a profundidade da queimadura da pele pode ser avaliada quantitativamente calculando o constante T do tempo térmico²⁶.

As imagens térmicas demonstram em queimaduras de pele superficiais um aumento da temperatura comparada com a área saudável próxima, enquanto queimaduras profundas apresentam temperaturas mais baixas em comparação com as áreas saudáveis próximas. Esta diferença de temperatura é estatisticamente significativa e fornece um modo de distinguir queimaduras de pele superficial de queimaduras profundas²⁸.

Nesta pesquisa, utilizamos uma câmera de termografia, que transmite a imagem de infravermelho em tempo real para um monitor conectado por Bluetooth. Permite a monitorização térmica de toda a região tratada, diferentemente de um termômetro que mede apenas um ponto específico a cada vez. Para se ter um parâmetro de comparação, ao utilizarmos uma câmera de infravermelho com a resolução de 464×348 pixels isto equivale a 161.472 medições com termômetro de superfície¹⁷.

O acréscimo da técnica do laser acrescentou de 3 a 10% do valor total prévio do procedimento, apresentando uma boa relação de custo versus benefício.

A aplicação do laser em subcutâneo e derme profunda guiada pela termocâmera permitiu uma aplicação mais homogênea da energia na área demarcada e propiciou uma monitorização de temperatura eficaz para que o cirurgião obtivesse o efeito desejado sem atingir a temperatura de risco para queimadura.

Na técnica proposta, no presente artigo da termografia dinâmica, o objetivo não é avaliar uma lesão existente e nem mensurar a recuperação. O objetivo é evitar uma possível lesão de queimadura profunda interna, ou seja, uma ação proativa e de caráter preventivo através de uma técnica de laser termoguiado. Porém, considerando a existência de testes provocativos dinâmicos na avaliação de queimaduras profundas, esta técnica poderá ser aperfeiçoada em pesquisas futuras acompanhando os pacientes submetidos a esta técnica após o procedimento, para mensurar possíveis danos como queimaduras profundas e ajustar melhor a temperatura desejada com o laser.

CONCLUSÃO

A termografia cutânea por infravermelho é um método complementar útil, não invasivo, sem efeitos colaterais, cujo uso durante o procedimento de lipolaser proporciona um monitoramento térmico confiável, sendo assim um parâmetro extra que pode evitar queimaduras profundas indesejadas.

A monitorização por termocâmera da lipolaser também permitiu uma distribuição mais homogênea do calor na área tratada e propiciou ao cirurgião uma monitorização segura para ele aplicar no subcutâneo e na derme profunda uma dose adequada de energia para obter o efeito desejado.

A monitorização até o ponto de queimadura da pele com laser define a partir de qual temperatura esta técnica oferece risco e permite ao cirurgião determinar qual temperatura alvo ele deseja atingir em cada área do corpo.

Sugerem-se futuros estudos longitudinais em que se explorem os potenciais da termografia infravermelha cutânea no monitoramento do processo da lipolaser e sua avaliação de existência de queimaduras profundas subcutânea com testes provocativos térmicos.