Reconstrução nasal com retalho frontal paramediano após ressecção oncológica
Nasal reconstruction with paramedian frontal flap after cancer resection

INTRODUÇÃO

A primeira descrição de reconstrução nasal é descrita no tratado Sushruta Samhita, cerca de 700 a.C., da medicina Ayurveda. Embora realizado desde tempos ancestrais, o método indiano, só foi publicado no século XVIII, na Madras Gazette de Bombaim¹.

Em 1597, Tagliacozzi publicou uma série de trabalhos em que descreve a reconstrução do nariz usando retalhos de antebraço, este ficou conhecido como o método italiano².

Durante o século XIX, Blasius, Dieffenbach e Petrali ampliaram o método para revestimento interno além do externo². Gillies, Converse, Kazanjian e Millard aperfeiçoaram o método ao longo do século XX, com novos desenhos de retalhos e métodos de restauração do suporte nasal. Kazanjian celebrizou o retalho frontal mediano nos Estados Unidos na primeira metade do século XX³.

Nas décadas de 80 e 90 do século XX, Burget e Menick^3,4, contribuíram para o estabelecimento do retalho frontal paramediano como método preferencial de reconstrução nasal através dos seus princípios das subunidades estéticas nasais, bem como pela análise da vascularização facial.

O objetivo do trabalho é ilustrar um caso de exérese de tumor cutâneo nasal e sua imediata reconstrução com um retalho frontal paramediano, demonstrando a sua importância na cirurgia de reconstrução nasal.

RELATO DO CASO

O paciente é do sexo masculino, 62 anos, antecedente de AVC isquêmico há 40 anos com sequela de monoparesia do membro superior direito, sem hábitos tabácicos ou etílicos. Apresentava lesão ulcerada, descamativa, ocupando toda a região lateral do nariz à esquerda com três anos de evolução, sugestiva de tumor maligno de pele (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Pré-operatório em visão frontal.

Figura 1 - Pré-operatório em visão frontal.

Figura 2 - Pré-operatório em visão oblíqua.

Figura 2 - Pré-operatório em visão oblíqua.

Sob anestesia geral e após devida assepsia marcou-se a lesão tumoral a ser excisada com margem de segurança de 4mm e infiltrou-se com solução anestésica de lidocaína 1% + adrenalina 1:200.000.

A lesão tumoral foi amplamente ressecada e a peça enviada para exame de congelação intraoperatória, que revelou tratar-se de um carcinoma basocelular superficial de limites livres.

Em seguida fez-se a marcação do retalho frontal paramediano segundo o desenho de Gillies³“up and down” (Figura 3), tendo em conta as dimensões do defeito resultante, bem como respeitando os limites do retalho descritos por Menick, em 2002³: cerca de 2cm lateral à linha média junto da cabeça do supercílio e com uma largura do pedículo de aproximadamente 1,5cm com sentido vertical. Descolou-se o retalho no sentido distal-proximal realizando a dissecção inicialmente em plano subcutâneo e mais proximalmente no plano justa periosteal.

Figura 3 - Transoperatório evidenciando o defeito nasal e o desenho do retalho.

Figura 3 - Transoperatório evidenciando o defeito nasal e o desenho do retalho.

O retalho foi rodado, posicionado sobre o defeito, refinado e suturado às bordas com fio de nylon 5-0. A região doadora foi suturada nas regiões passíveis de coaptação. No restante foi aplicada sutura elástica, ficando o defeito central resultante para cicatrizar por segunda intenção (Figuras 4 e 5).

Figura 4 - Transoperatório evidenciando a sutura elástica da área doadora.

Figura 4 - Transoperatório evidenciando a sutura elástica da área doadora.

Figura 5 - Pós-operatório imediato evidenciando a reconstrução nasal obtida.

Figura 5 - Pós-operatório imediato evidenciando a reconstrução nasal obtida.

Quatro semanas depois foi realizada a transecção do pedículo do retalho com o reposicionamento da cabeça do supercílio. Finalmente, foi realizado o refinamento do retalho com desengorduramento e rotação da asa nasal esquerda.

Completados três meses de pós-operatório o paciente encontrava-se clinicamente bem, sem queixas funcionais, embora tivesse realçado uma perturbação quanto ao resultado estético a área doadora estava praticamente cicatrizada.

Optou-se então pela cirurgia de refinamento nasal a qual foi realizada no sexto mês de pós-operatório. No acompanhamento subsequente, aos 9 meses de pós-operatório, o paciente estava satisfeito com o resultado funcional e estético (Figuras 6 e 7).

Figura 6 - Pós-operatório de 9 meses com a demonstração do resultado obtido.

Figura 6 - Pós-operatório de 9 meses com a demonstração do resultado obtido.

Figura 7 - Pós-operatório de 9 meses evidenciando o resultado obtido.

Figura 7 - Pós-operatório de 9 meses evidenciando o resultado obtido.

DISCUSSÃO

O carcinoma basocelular é o tumor maligno de pele mais comum na nossa prática diária.

No presente caso tratava-se de um defeito superficial embora de grandes dimensões (maior que 1,5cm)⁵ atingindo quatro das subunidades estéticas do nariz: parede lateral, asa, dorso e ponta nasais.

O princípio das subunidades estéticas descrito por Menick, em 2010⁴, advoga que se a subunidade for afetada em mais de 50% da sua área esta deve ser totalmente removida, o que é particularmente útil nas subunidades do terço inferior do nariz, pois devido às suas linhas convexas e proeminentes poderão resultar em cicatrizes mais aparentes. No presente caso esse princípio não foi rigorosamente seguido, tendo em conta as dimensões já consideráveis do defeito inicial e o respeito à margem cirúrgica de segurança.

Embora diversas técnicas possam ser usadas, o retalho frontal paramediano é de particular segurança, confiabilidade e reprodutibilidade, visto que a sua vascularização pela artéria supratroclear para além da pele da região frontal ser a mais semelhante em cor e textura com a do nariz^6,7.

O desenho do retalho pode apresentar-se sob diferentes formas, desde oblíquo a um formato em “gaivota” de Millard⁵, passando pelo “up and down” de Gillies³. A vascularização do retalho frontal paramediano é essencialmente feita pelos vasos supratrocleares. Estes passam sobre a margem orbital externamente ao periósteo, seguem verticalmente para cima dentro do músculo frontal e assumem uma posição subdérmica junto à linha capilar⁵.

O pedículo é seccionado geralmente quatro semanas após a primeira cirurgia, configurando a cirurgia em dois estágios, sendo esta a mais tradicional⁵. Menick, em 2010⁴, advoga a cirurgia em três estágios, com uma fase intermediária de “debulking”, especialmente indicada em pacientes fumantes, com cicatrizes prévias ou com defeitos de espessura total.

A área doadora, com defeito considerável, foi aproximada com sutura elástica de acordo com Nigri, em 2011⁸, sendo o restante deixado para cicatrizar por segunda intenção, o que não se constituiu como um problema⁸.

Como esperado na cirurgia em dois tempos foi necessário realizar cirurgia de refinamento. No caso foi feito desengorduramento do retalho e rotação da asa nasal. O paciente ficou satisfeito com o resultado estético e funcional e não foi dada continuidade no processo de refinamento.

CONCLUSÃO

O retalho frontal paramediano permite a transferência de tecido para a região nasal de uma forma eficiente e segura com pouca morbidade na área doadora, permitindo uma cobertura maleável e semelhante ao tecido nasal com boa viabilidade.