Reconstrução das zonas II e III palpebrais: série de casos
Reconstruction of eyelid zones II and III: case series

INTRODUÇÃO

O conhecimento detalhado da anatomia das pálpebras e da região ocular (Figura 1) ajuda o cirurgião na seleção da melhor técnica cirúrgica capaz de restaurar a função ocular e aperfeiçoar o resultado estético. A pálpebra é dividida em lamela anterior e posterior. A lamela anterior é composta por pele e músculo orbicular. A lamela posterior é composta de conjuntiva, tarso e músculos retratores da pálpebra. O septo orbitário pode ser considerado uma lamela média e não costuma ser reconstruído. A conjuntiva ocular na superfície do globo é contínua com a conjuntiva que reveste a superfície interna das pálpebras; essa relação precisa ser mantida ou restaurada durante a reconstrução para preservar a função palpebral^1,2.

Figura 1 - Anatomia palpebral. Divisão das estruturas palpebrais em lamelas anterior, média e posterior (Fonte: Atlas of Aesthetic Eyelid and Periocular Surgery, 2004³).

Figura 1 - Anatomia palpebral. Divisão das estruturas palpebrais em lamelas anterior, média e posterior (Fonte: Atlas of Aesthetic Eyelid and Periocular Surgery, 2004³).

As zonas periorbitais podem ser divididas didaticamente conforme representado na Figura 2 e são numeradas de I a V.

Figura 2 - Zonas palpebrais. Ilustração representativa da divisão da região periorbital em zonas numeradas de I a V.

Figura 2 - Zonas palpebrais. Ilustração representativa da divisão da região periorbital em zonas numeradas de I a V.

A excisão cirúrgica de tumores cutâneos constitui uma das causas mais frequentes de defeitos palpebrais. O carcinoma basocelular (CBC) é o tumor mais frequente nesta localização, correspondendo a cerca de 90% dos casos, observando-se uma predominância de lesões na pálpebra inferior¹. O carcinoma espinocelular, o carcinoma sebáceo e o melanoma constituem tipos histológicos menos prevalentes². Os defeitos resultantes da excisão de tumores cutâneos palpebrais, exige o conhecimento detalhado da anatomia da região periorbitária e das abordagens cirúrgicas mais adequadas para o sucesso da reconstrução.

OBJETIVO

O objetivo do trabalho consiste em aplicar diferentes formas de reconstrução de defeitos palpebrais localizados especificamente na zona II e III ou zona correspondente à pálpebra inferior e ao canto medial respectivamente.

MÉTODOS

Série de 7 pacientes entre 69 e 90 anos com ferida operatória em pálpebra inferior, após remoção de tumores malignos, com defeitos variando de 30% a 80% aproximadamente de extensão horizontal (Tabela 1). Os pacientes foram submetidos à anestesia local associada ou não à sedação ou anestesia geral. Após excisão completa do tumor localizado em pálpebra inferior, realizou-se reconstrução cirúrgica, de acordo com a extensão e profundidade, por meio de retalhos de vizinhança ou enxertia cutânea. Em nenhum dos casos não foi realizada a reconstrução do tarso com enxerto de cartilagem, o que é habitual nas cirurgias de pálpebra inferior com comprometimento extenso dessa estrutura anatômica (Figura 2).

Tabela 1 - Materiais e métodos.

Foram desenhados e confeccionados diferentes retalhos e um defeito mais superficial foi reparado com enxerto cutâneo de área pré-auricular.

Caso 1

Exerto cutâneo: paciente de 86 anos, cuja lesão comprometia pele, atingindo zona III, foi realizada ressecção com preservação de estruturas da lamela média e posterior. Foi realizada enxertia cutânea, obtendo pele pré-auricular anterior ipsilateral e reparação do defeito (Figura 3).

Figura 3 - Paciente submetida à enxertia de pele pré-auricular, de espessura total, após exérese de CBC em zona II.

Figura 3 - Paciente submetida à enxertia de pele pré-auricular, de espessura total, após exérese de CBC em zona II.

Defeitos mais superficiais podem ser reparados com enxertos cutâneos, constituem áreas doadores: pele retroauricular, pré-auricular e em alguns casos da pálpebra superior, por serem áreas que possuem similaridades com a pele palpebral^1,4.

Caso 2

Retalho frontal paramediano: paciente apresentou-se com lesão recidivante em canto medial de olho direito (OD), com 10 meses de evolução. Foi realizada ressecção e congelação intraoperatória. O defeito gerado apresentava profundidade até região periosteal da órbita. A paciente apresentava várias áreas cicatriciais em região de dorso nasal e glabelar; foi selecionado para reconstrução o retalho frontal paramediano e contralateral (Figura 4).

Figura 4 - Retalho frontal paramediano: paciente apresentou-se com lesão recidivante em canto medial de OD, com 10 meses de evolução.

Figura 4 - Retalho frontal paramediano: paciente apresentou-se com lesão recidivante em canto medial de OD, com 10 meses de evolução.

Casos 3 e 4

Retalho de Imre: foram selecionados dois pacientes masculinos, o primeiro deles com lesão de grandes dimensões, com bloqueio parcial do eixo visual, foi submetido à ressecção com congelação intraoperatória. A patologia revelou tratar-se de carcinoma sebáceo. O segundo caso masculino, de 76 anos, com diagnóstico histopatológico de CBC (Figuras 5 e 6).

Figura 5 - Retalho de Imre, reconstrução de grande defeito em canto medial esquerdo, com excelente resultado funcional e cosmético.

Figura 5 - Retalho de Imre, reconstrução de grande defeito em canto medial esquerdo, com excelente resultado funcional e cosmético.

Figura 6 - Retalho de Imre: sequência cirúrgica.

Figura 6 - Retalho de Imre: sequência cirúrgica.

Caso 5

Retalho glabelar: paciente de 76 anos, com lesão ulcerada em região de transição de canto medial palpebral para dorso nasal, realizado retalho glabelar (Figura 7).

Figura 7 - Retalho glabelar transposto para restaurar anatomia de canto medial esquerdo.

Figura 7 - Retalho glabelar transposto para restaurar anatomia de canto medial esquerdo.

Casos 6 e 7

Retalho de Esser: foram operados uma paciente de 73 anos e um paciente do sexo masculino de 81 anos, ambos com diagnóstico de CBC (Figuras 8 e 9).

Figura 8 - Retalho de Esser após amplo descolamento é rodado para correção de defeito em zona II e III.

Figura 8 - Retalho de Esser após amplo descolamento é rodado para correção de defeito em zona II e III.

Figura 9 - Caso 7. Retalho de Esser com bom posicionamento final da cicatriz.

Figura 9 - Caso 7. Retalho de Esser com bom posicionamento final da cicatriz.

RESULTADOS

Foram operados 7 pacientes com idade entre 69 e 90 anos, quatro do sexo feminino e três do sexo masculino, sendo 6 com diagnóstico de CBC e um de tumor sebáceo. Todos os casos operados localizavam nas zonas II e/ou III periorbitais, no canto medial da pálpebra inferior unilateral. Todos evoluíram com boa função, sem apresentar retrações ou distorção da anatomia e preservação da drenagem das vias lacrimais.

DISCUSSÃO

Nas lesões superficiais utiliza-se o enxerto de pele livre, que é obtido de preferência da região retroauricular. A pele a ser enxertada, após a limpeza do tecido celular subcutâneo é suturada no leito receptor e confeccionado um curativo de Brow. Cinco dias após é feito o curativo, retirando-se o “tie-over”⁴. Nas lesões profundas em que após a ressecção é exposta a parte óssea se utiliza o retalho VY da glabela, que é simples e prático; duas incisões formando um V invertido na região da glabela são realizadas, em seguida o retalho é descolado e deslizado para o local onde foi ressecada a lesão e suturado^1,5.

Nos casos em que forem incluídas na ressecção as extremidades das pálpebras é utilizado o retalho frontomedial. Nestes casos a cirurgia será realizada em dois tempos - inicialmente é feita a transposição do retalho frontomedial; após 3 a 4 semanas é feito o 2° tempo: o pedículo é ressecado, sendo o restante levado para o seu leito de origem. Em seguida é realizado o desengorduramento da área e refeitas as extremidades das pálpebras^5,6.

O retalho frontal é seguro, com pouca morbidade na área doadora e é uma importante opção para as reconstruções palpebrais. A necessidade de um ato cirúrgico posterior para a ressecção do pedículo e do excesso de volume de tecido adiposo do retalho é uma das principais desvantagens deste procedimento. O paciente apresentou evolução pós-operatória adequada e sem complicações^7,8.

Quando o defeito é superior a 50% da pálpebra inferior e esse mesmo defeito tem uma forma circular deve-se pensar na realização do retalho de deslizamento de Imre. A incisão é paralela à margem palpebral inferior com extensão até ao canto interno e descendo ao sulco nasolabial. Este retalho deve ser bem descolado em toda a região geniana para evitar ectrópio⁹.

O uso do retalho de Imre proporcionou bom resultado estético e funcional, assemelhando-se aos outros retalhos comumente utilizados para reconstruções desse tipo, como o de Mustardé, Esser e o retalho glabelar para o canto medial. Como vantagem, acreditamos que esse método assegura um melhor posicionamento da cicatriz final nos sulcos naturais da face⁹.

O retalho glabelar simples ou bilobado caracteriza-se pela sua transposição de pele desde a região glabelar para o canto medial do olho. É importante que se incorpore no pedículo vascular deste retalho à artéria supratroclear. O resultado poderá não reproduzir a concavidade típica do canto medial do olho. É importante destacar que a presença de pelo na região glabelar representa uma desvantagem na utilização desse retalho, uma vez que pode proporcionar o crescimento de pelos numa zona de pele glabra, como é o canto interno do olho^1,6.

O retalho de Esser é utilizado para reparar grandes defeitos da pálpebra inferior. Sua incisão inicia-se no canto lateral, prolonga-se no sentido ascendente e desce na região pré-auricular (Figuras 8 e 9). Disseca-se todo o retalho na região geniana e pré-auricular, através de um plano imediatamente acima do sistema musculoaponeurótico e, para finalizar, ele é rodado e avançado para cobrir o defeito^1,5,7.

CONCLUSÃO

A reconstrução palpebral exige não somente um conhecimento anatômico preciso, mas também das mais variadas técnicas cirúrgicas, para se obter um resultado funcional e esteticamente satisfatório e, desta forma, minimizando as complicações pós-operatórias.