Avaliação de três sistemas de classificação das fraturas da extremidade distal do rádio: Frykman, Universal and A.O.
Evaluation of three classification systems for fractures of the distal end of the radius: Frykman, Universal and A.O.

INTRODUÇÃO

As fraturas da extremidade distal do rádio são definidas como aquelas que ocorrem até três centímetros da articulação radiocárpica¹. Possuem uma incidência de aproximadamente 1:10000 pessoas, representando 16% de todas as fraturas do corpo humano². A faixa etária mais acometida é entre 60 e 69 anos, principalmente em mulheres, mas nota-se uma elevação da incidência entre jovens devido aos acidentes de trânsito e traumas esportivos, de alta energia^1-3. A incidência elevada em idosos se correlaciona à osteoporose, sexo feminino, raça branca e menopausa precoce^1-3.

O diagnóstico das fraturas do rádio é baseado na história clínica, no exame físico e na avaliação por imagem, normalmente obtido com radiografias simples do punho na incidência anteroposterior (AP) e em perfil^1-3. As fraturas da extremidade distal do rádio são divididas de acordo com o padrão da lesão. Assim, as classificações são importantes na medida em que auxiliam na tomada de decisão do tratamento a ser instituído e orientam o prognóstico das fraturas⁴.

A classificação de Frykman foi, por muitos anos, o sistema mais utilizado, e se baseia no envolvimento das superfícies articulares do rádio, podendo ser classificada de 1 a 8⁵. A classificação Universal ou de Rayhack foi criada em 1990 e modificada por Cooney, em 1993⁶. Diferencia as fraturas em intra ou extra-articulares, com ou sem desvios, sua redutibilidade e estabilidade⁶. A classificação do Grupo A.O./OTA foi criada em 1986 e revisada em 1990. Divide-se em extra-articular (tipo A), articular parcial (tipo B) e articular completa (tipo C). Os três grupos são organizados em ordem crescente de gravidade com relação à complexidade morfológica, dificuldade de tratamento e prognóstico⁷.

Os estudos atualmente encontrados na literatura apresentam metodologias muito distintas e mostram baixa reprodutibilidade intra e interobservador nas diferentes classificações das fraturas da extremidade distal do rádio, não havendo um consenso de qual sistema deve ser utilizado na prática diária e na realização de estudos científicos^4,8-10.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é avaliar a reprodutibilidade das três principais classificações e definir qual delas tem maior concordância intra e interobservador, e se o estágio de formação dos participantes influencia na avaliação.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional, incluindo exames de imagem de 14 pacientes atendidos no pronto socorro de um hospital da rede pública de saúde, com diagnóstico de fratura da extremidade distal do rádio, no período de junho a setembro de 2017. Todos os pacientes incluídos possuíam radiografias em duas incidências, anteroposterior e em perfil. Foram excluídos os pacientes com esqueleto imaturo, aqueles que não possuírem radiografia de qualidade satisfatória, e aqueles com fraturas ou deformidades prévias no punho. Para a avaliação foram apresentados aos avaliadores 15 casos, pois propositalmente um paciente se repetia, com o intuito de melhorar a acurácia intraobservadores.

Selecionados como participantes 12 ortopedistas em diferentes estágios de formação, sendo oito membros da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, dois especialistas em cirurgia da mão e seis não especialistas; e, quatro médicos residentes, um no primeiro ano de formação (R1), dois no segundo ano (R2) e um no terceiro ano (R3). Os avaliadores classificaram as fraturas apresentadas após uma breve explanação sobre os sistemas de classificação e foi permitida a consulta deles a qualquer momento da avaliação. Após sete dias os participantes classificaram novamente as mesmas fraturas.

O estudo atendeu todos os requisitos em relação aos direitos dos seres humanos e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (parecer consubstanciado n° 2.294.348).

RESULTADOS

Dentre as classificações observou-se melhor reprodutibilidade na classificação Universal, tendo com índice Kappa de 0.72 considerado como grande reprodutibilidade intraobservadores. Já na avaliação interobservador esse índice apresentou uma ligeira queda, deixando de ter uma grande reprodutibilidade, passando para moderado com valor de 0.48. A classificação de Frykman apresentou um índice Kappa de 0.51, sendo considerado moderada a reprodutibilidade quanto às avaliações intraobservadores. Na avaliação interobservador o índice foi de 0.36, classificado como leve. A classificação do grupo A.O. apresentou reprodutibilidade leve intraobservadores e interobservador (κ = 0.38 e 0.25, respectivamente) (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1 - Concordância geral interobservadores das classificações de Frykman, A.O. e Universal para fratura de extremidade distal do rádio pelo índice Kappa.

Tabela 2 - Concordância geral intraobservadores das classificações de Frykman, A.O. e Universal para fratura de extremidade distal do rádio pelo índice Kappa.

Ao analisar a classificação da fratura que se repetia, notou-se que apenas um avaliador questionou ser a mesma radiografia já avaliada anteriormente, porém todos os avaliadores classificaram a lesão da mesma forma em pelo menos um dos três sistemas. A classificação de Frykman apresentou reprodutibilidade igual à classificação Universal, com sete acertos, enquanto a do grupo A.O. apresentou cinco acertos (Figura 1).

Figura 1 - Concordância geral intraobservadores das classificações de Frykman, A.O. e Universal para fratura de extremidade distal do rádio.

Figura 1 - Concordância geral intraobservadores das classificações de Frykman, A.O. e Universal para fratura de extremidade distal do rádio.

Ao se analisar o grau de formação e experiência do avaliador, não se obteve variação estatisticamente significativa em relação aos valores do índice Kappa (p < 0.05).

DISCUSSÃO

A classificação ideal de qualquer fratura deve fornecer informações suficientes para auxiliar na tomada de decisão do tratamento adequado, determinar o prognóstico, além de ter uma reprodutibilidade satisfatória e ser de fácil memorização¹². A reprodutibilidade do sistema é conferida pelas concordâncias inter e intraobservadores, sendo essencial uma classificação ter uma boa reprodutibilidade para que possa ser largamente aceita e permitir que diferentes séries sejam comparadas^4,8. No presente estudo, analisamos a reprodutibilidade das fraturas da extremidade distal do rádio e observou-se maior concordância inter e intraobservadores na classificação Universal, seguida pela de Frykman e, por último, a da A.O. Nos diversos trabalhos encontrados na literatura, assim como neste, a maioria utilizava o índice Kappa inter e intraobservadores para avaliar a concordância dos diferentes tipos de classificações das fraturas^4,8,10.

Andersen et al., em 1996¹³, estudaram quatro classificações para as fraturas distais do rádio: Frykman, Melone, Mayo e A.O. Verificaram que nenhuma delas mostrou grande concordância interobservador (Kappa entre 0.61 e 0.80). Na classificação de Frykman, a concordância intraobservadores variou de 0.40 a 0.60 e a interobservador teve o índice Kappa médio de 0.36. Com relação ao sistema A.O. completo, a concordância média intraobservadores variou de 0.22 a 0.37 e, quando reduzida para três categorias, obteve-se um nível de concordância de 0.58 a 0.70. Contudo, reduzindo para três categorias, o sistema A.O. passa a ter valor questionável frente às outras classificações.

Avaliando a reprodutibilidade do sistema A.O. em 30 radiografias de fraturas distais do rádio, classificadas por 36 observadores com diferentes níveis de experiência, Kreder et al., em 1996¹⁴, mostraram que a concordância interobservadores foi melhor para a classificação simplificada (κ = 0.68) e decresceu progressivamente ao incluir os grupos (κ = 0.48) e subgrupos (κ = 0.33) deste sistema. O índice Kappa variou de 0.25 a 0.42 na concordância intraobservadores com o sistema A.O. completo e de 0.40 a 0.86 na classificação simplificada. Não houve diferença em relação ao grau de experiência dos observadores ao classificarem os “grupos” e “subgrupos”.

Illarramendi et al., em 1998¹⁵, utilizaram 200 radiografias classificadas por seis observadores com níveis diferentes de experiência. Para a classificação de Frykman, obtiveram reprodutibilidade interobservador moderada (κ = 0.43) e intraobservadores boa (κ = 0.61). Para a classificação A.O., encontraram uma leve reprodutibilidade interobservador (κ = 0.37) e moderada intraobservadores (κ = 0.57). Para a obtenção de tais resultados, entretanto, os autores simplificaram as classificações de Frykman e A.O., melhorando a reprodutibilidade de ambas, o que talvez não ocorreria se estivessem completas. Houve maior reprodutibilidade intraobservador que interobservador e a concordância não melhorou com o aumento da experiência do observador.

Ainda não há um consenso sobre a metodologia ideal nos estudos de reprodutibilidade de classificações, uma vez que o número de exames de imagens analisados e a quantidade de avaliadores influenciam na concordância das respostas^13-15. No estudo de Kreder et al., em 1996¹⁴, foram 30 imagens e 36 avaliadores, enquanto no apresentado por Illarramendi et al., em 1998¹⁵, seis participantes julgaram 200 imagens.

No presente estudo, optamos por diminuir o número de fraturas, totalizando 15 com duas incidências cada, para não tornar o processo cansativo, o que poderia prejudicar o resultado das avaliações. Entretanto, concordando com os estudos prévio, do ponto de vista da reprodutibilidade, constatamos que as classificações avaliadas não foram satisfatórias, com resultado considerado bom somente para a concordância intraobservadores na Universal, no restante, a concordância foi leve à moderada^13-15. Outro ponto de consentimento com os estudos citados é a pouca influência do nível de experiência dos participantes ao classificarem as fraturas distais do rádio, uma vez que não houve diferença significativa entre residentes e especialistas^13,15.

Além disso, diferentemente de pesquisas prévias, propositalmente repetimos um caso para melhor avaliação concordância intraobservadores. Observou-se que muitos avaliadores não conseguiram identificar que estavam classificando radiografias repetidas, ratificando a dificuldade em se criar um sistema de classificação altamente reprodutível.

CONCLUSÃO

A maior concordância intra e interobservador foi observada na classificação Universal, seguida pela de Frykman e, por último, a do grupo A.O.; entretanto, constatamos que a reprodutibilidade das classificações não foi satisfatória, com resultado considerado bom somente para a concordância intraobservadores na Universal. Além disso, notou-se que a reprodutibilidade da classificação independe do grau de experiência do avaliador.