INTRODUÇÃO
A cirurgia de contorno corporal está entre os procedimentos cirúrgicos mais solicitados
em cirurgia plástica estética. Desde o princípio da cirurgia do contorno corporal,
avanços significativos na técnica têm sido descritos por diversos autores em todo
o mundo, com suas alterações culturais e evoluções científicas1.
No ano de 2017, segundo dados da International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS), foram realizadas 1.573.630 lipoaspirações no mundo, sendo mais de 210.000
lipoaspirações no Brasil2.
A introdução da lipoplastia no arsenal cirúrgico por Illouz, em 19853 e 19894, trouxe muitas mudanças nos procedimentos de contorno corporal com o uso de cânulas
rombas com orifícios para sucção da gordura.
No entanto, Mentz, em 19935, foi o primeiro a realizar lipoaspiração superficial para definição da musculatura
abdominal de pacientes masculinos, o que chamou de gravura abdominal (abdominal etching). Em relação ao tratamento da camada superficial em regiões anatômicas específicas,
este autor escreve em suas conclusões que seria uma técnica para pacientes específicos
que queiram ter aspecto de abdome musculoso, com necessidade de satisfação no resultado
acima da norma.
Hoyos e Millard publicaram, em 20076, a associação do VASER (Vibration Amplification of Sound Energy at Resonance Lipo System) à lipoescultura de alta definição. Com seus trabalhos seguintes, Hoyos, em 20127 e 20188, consolidou a lipoaspiração de alta definição com resultados concretos, criando normas
e parâmetros para sua correta realização.
Todavia, o uso de ultrassom contínuo para produzir fragmentação de gordura em lipoplastia
foi popularizado, pela primeira vez, por Scuderi, em 19879. O ultrassom, quando aplicado internamente ao tecido adiposo por uma sonda ou cânula
metálica, realiza a quebra das células por meio de três mecanismos: cavitação, efeito
térmico e efeito mecânico direto10,11.
A Sound Surgical Technologies LLC (Lafayette, CO) desenvolveu o dispositivo VASER®, um sistema de ultrassom cirúrgico para emulsificação da gordura. Este sistema usa
sondas sólidas de pequeno diâmetro (isto é, de 2,9mm e 3,7mm) com ranhuras perto da
ponta para aumentar a fragmentação e eficiência. O design da sonda sulcada redistribui
a energia do ultrassom, transferindo parte da vibração energética da ponta para uma
região proximal à ponta do aparelho.
OBJETIVO
Portanto, o objetivo do presente estudo é apresentar nossa casuística e experiência
de contorno corporal com o auxílio do equipamento VASER.
MÉTODOS
O estudo ocorreu em 2 centros cirúrgicos de Florianópolis/SC, entre o período de novembro
2018 a março de 2019.
A partir de novembro de 2018, 50 pacientes com indicação de lipoaspiração corporal
realizaram o procedimento com a assistência do equipamento de ultrassom de terceira
geração (VASER®).
As cirurgias foram realizadas pela mesma equipe médica, em diferentes locais, utilizando
uma padronização de sequência de procedimento. Durante as visitas de pós-operatório,
foram realizadas as fotos da evolução, assim como anamnese e exame físico em busca
de complicações.
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento cirúrgico. Esse estudo foi realizado
de acordo com a declaração de Helsinki.
Técnica cirúrgica
Marcações pré-operatórias das áreas de lipoaspiração foram realizadas com os pacientes
em posição ortostática, a região muscular é mais bem definida com a contração ativa
realizada pelo paciente. Os autores utilizam uma marcação topográfica na tentativa
de apresentar os locais de maior projeção e presença de tecido subcutâneo. As linhas
topográficas reforçam os locais de maior necessidade de lipoaspiração no paciente
em decúbito.
Para infiltração, foi preparada uma solução superúmida anestésica com lidocaína (2%)
e adrenalina (1:1.000.000). Pela necessidade de um ambiente úmido para utilização
do VASER®, 4 litros de solução são preparados. Os pontos de abertura cutânea para realização
da técnica não diferem dos locais de abertura para lipoaspiração clássica, não é necessário
ampliar a incisão. Utiliza-se irrigador cirúrgico (Faga®) para infiltração da solução superúmida anestésica, na tentativa de compensar o tempo
adicional gerado pelo uso do equipamento ultrassônico.
A seleção do probe do VASER®, da amplitude e do modo pulso versus modo contínuo foi determinada pelo cirurgião, de acordo com as características dos
depósitos gordurosos localizados do paciente, sendo individualizado pelo exame físico.
Nos locais de introdução do equipamento, um protetor de pele foi utilizado na tentativa
de evitar lesão cutânea por fricção ou ação térmica do aparelho.
O protocolo para o uso do equipamento utiliza os seguintes parâmetros do ultrassom
de terceira geração: para abdome, 70% e tempo de uso de 12 minutos; para dorso, 70%
e tempo de uso de 12 minutos; e, para braços, 50% e tempo de uso de 4 minutos. O tempo
adicional gerado pelo uso do aparelho é aproximado em 30 minutos. O movimento realizado
com a ponteira do VASER® é de forma suave e contínua, movimento muito similar ao do realizado com a cânula
de lipoaspiração.
Realiza-se inicialmente a passagem do VASER® em plano de gordura superficial, na tentativa de produzir desenhos anatômicos de
estruturas corporais, nas mulheres: linha média/alba, linhas semilunares e linha inguinal.
Nas linhas semilunares devemos marcar o ponto de encontro com o gradil costal, onde
iremos lipoaspirar mais superficialmente na tentativa de criar depressão gordurosa
local. Nos homens, além das marcações supracitadas, podemos produzir o desenho dos
metâmeros do músculo reto abdominal. Após a passagem em plano superficial gorduroso
do equipamento ultrassônico, realiza-se passagem do mesmo em toda área de lipoaspiração
profunda. Somente após completar a passagem do VASER é que iniciamos a lipoaspiração
da solução gordurosa.
Realiza-se tratamento completo (VASER® + Lipoaspiração) no decúbito inicial, para posterior troca de decúbito e continuidade
do procedimento. Somente é utilizado decúbito dorsal e ventral, sendo a escolha do
decúbito inicial baseado no planejamento cirúrgico, principalmente quando há necessidade
de captação de gordura para lipoenxertia glútea.
Após o uso do VASER®, realizasse a lipoaspiração da solução gordurosa, com ajuda de um equipamento de
vibração pneumática (Vibrolipo®) associado ao uso de equipamento de aspiração contínua (LipoCoelho®). Realiza-se a lipoaspiração superficial (desenho anatômicos) primeiramente, para
posterior complemento da lipoaspiração profunda do paciente.
Todos os pacientes foram submetidos à colocação de dreno Portovac® com orientação para retirada no retorno médico em 1 semana.
Realizou-se curativo local e o paciente permaneceu com malha compressiva associada
à espuma abdominal de 360º por 1 mês no pós-operatório. A drenagem linfática foi iniciada
na primeira semana do pós-operatório.
RESULTADOS
Durante o período de novembro de 2018 a março de 2019, 50 pacientes com indicação
cirúrgica foram submetidos à lipoaspiração de contorno corporal com uso da tecnologia
VASER® de 3a geração.
Desse universo de pacientes, 96% eram mulheres (47), apresentando os pacientes idade
média de 35 anos (21-54).
Entre os procedimentos associados tivemos: 29 de lipoenxertia glútea (58%), 24 de
abdominoplastia (48%), 14 de mastopexia com prótese (28%), 10 de prótese de aumento
(20%) e 6 de mastopexia sem prótese (12%). Para a lipoenxertia glútea, realizamos
a mesma em plano subcutâneo, com o uso da gordura provinda do lipoaspirado onde foi
utilizado VASER®.
A drenagem média do pós-operatório contabilizada pelo Portovac® foi de 300ml/dia, com a retirada do dreno em 1 semana (média de 2 litros em uma semana).
Apresentamos fotos dos pacientes para comparação de pré e pós-operatório (Figuras 1 a 5).
Figura 1 - Paciente feminina 25 anos. A. Pré-operatório; B. Pós-operatório lipoaspiração 4 meses. Associado à lipoenxertia glútea e mamoplastia
de aumento.
Figura 1 - Paciente feminina 25 anos. A. Pré-operatório; B. Pós-operatório lipoaspiração 4 meses. Associado à lipoenxertia glútea e mamoplastia
de aumento.
Figura 2 - Paciente feminina 25 anos. A. Pré-operatório; B. Pós-operatório lipoaspiração 4 meses. Associado à lipoenxertia glútea e mamoplastia
de aumento.
Figura 2 - Paciente feminina 25 anos. A. Pré-operatório; B. Pós-operatório lipoaspiração 4 meses. Associado à lipoenxertia glútea e mamoplastia
de aumento.
Figura 3 - Paciente feminina 25 anos. A. Pré-operatório; B. Pós-operatório lipoaspiração 4 meses. Associado à mamoplastia de aumento.
Figura 3 - Paciente feminina 25 anos. A. Pré-operatório; B. Pós-operatório lipoaspiração 4 meses. Associado à mamoplastia de aumento.
Figura 4 - Paciente feminina 38 anos. A. Pré-operatório; B. Pós-operatório lipoaspiração 4. Associado à lipoenxertia glútea.
Figura 4 - Paciente feminina 38 anos. A. Pré-operatório; B. Pós-operatório lipoaspiração 4. Associado à lipoenxertia glútea.
Figura 5 - Paciente masculino 37 anos. A. Pré-operatório; B. Pós-operatório lipoaspiração 4 meses
Figura 5 - Paciente masculino 37 anos. A. Pré-operatório; B. Pós-operatório lipoaspiração 4 meses
Não houveram complicações pós-operatórias, como seroma, induração, alteração de sensibilidade,
queimaduras de portal, infecções, necrose de pele e discromias.
DISCUSSÃO
O refinamento das técnicas cirúrgicas em busca de resultados melhores é uma tendência
da cirurgia plástica. Numerosos estudos publicados contribuíram para uma compreensão
mais completa da anatomia vascular de toda a unidade abdominal e dorso, fornecendo
diretrizes críticas para técnicas mais avançadas12,13.
Na lipoaspiração, técnica relativamente recente, a busca por procedimentos cada vez
mais seguros e esteticamente mais agradáveis não é diferente. As publicações mais
recentes, e os eventos científicos de cirurgia plástica, vêm destacando a lipoaspiração
de alta definição ou Lipo HD3,4.
Autores prévios6,13 já discutiram e apresentaram seus resultados da lipoescultura de alta definição assistida
por VASER®: satisfação em 84% dos pacientes. Houve seroma em 6,5% dos casos e esses foram resolvidos
com punções. Padronizou-se o uso de drenos por 48 a 72 horas. Dos 306 casos, 3,92%
apresentaram perda da definição.
Um dos grandes receios ao uso da tecnologia de ultrassom para fragmentação do tecido
adiposo seria referente a queimaduras e necroses provindas do calor energético. Não
encontramos esta complicação em nosso estudo. Hoyos e Millard, em 2007, apresentaram
em sua casuística queimadura do portal do lipoaspirado durante sua curva de aprendizado,
complicação que não mais foi apresentada após o uso de infiltração do portal associado
ao protetor de pele14. A tecnologia associada ao protocolo trouxe segurança ao uso. No estudo de Danilla
et al., em 201915, dos 417 pacientes operados, a complicação mais frequentemente encontrada foi hiperpigmentação
(66%), seguida de seroma (30%) e fibrose nodular (20%), sendo as complicações de caráter
transitório em quase toda sua totalidade.
O trabalho em camadas superficiais para definição abdominal sempre causou discussões
no meio médico. A agressão à derme pode causar problemas graves, como discromia, fibrose,
aderências, irregularidades, retrações e as temidas epidermólises e necroses. O uso
da tecnologia de ultrassom em camadas superficiais constitui outra vantagem da técnica.
Nessas camadas, ela desprende a gordura mais proximal da derme e torna a remoção mais
segura e menos agressiva, com uma melhor conservação da textura cutânea. Existe necessidade
de menor movimento da cânula de lipoaspiração, após passagem do VASER®, para retirada da mesma quantidade de gordura comparado a lipoaspiração clássica,
causando menor trauma mecânico a derme do paciente.
O uso de ultrassom de terceira geração combinado com o design de baixo trauma em cânulas
nos permite alcançar melhores resultados na superfície lateral abdominal e lipoaspiração
profunda, criando uma cintura definida e retração cutânea lateral6.
O uso do VASER® provoca uma melhor aspiração da gordura pelo fato de desprendê-la dos tecidos anexos,
facilitando sua remoção com menor esforço físico do operador. A sucção posterior provoca
menos sangramento, podendo ser verificada pelo padrão de cor do lipoaspirado no coletor
(menor quantidade de sangue). Por facilitar a extração da gordura, consegue-se tirar
maior quantidade de volume gorduroso, e, por sangrar menos, podemos tirar volumes
maiores, sem diminuição de hematócrito/hemoglobina do paciente.
O incremento do tempo cirúrgico para aplicação do VASER® é compensado pela diminuição do tempo necessário para a lipoaspiração associado à
utilização de irrigador cirúrgico. Mesmo assim, o cirurgião deve planejar um aumento
de seu tempo cirúrgico com o uso da tecnologia, principalmente no momento de implementação
da técnica, quando os processos da equipe não estão bem padronizados. A grande quantidade
de procedimentos associados em nosso estudo, apontam que é possível otimizar o uso
da tecnologia a ponto de cirurgias combinadas não extrapolar o tempo anestésico programado
e recomendado.
No estudo de Nagy e Vanek, em 201216, o método de lipoplastia assistida por VASER® demonstrou uma melhoria de 53% (17x11) na retração da pele por centímetro cúbico
de aspirado removido em relação à lipoplastia tradicional assistida pelo método de
sucção e uma redução média de 26% na perda de sangue, em comparação com a lipoplastia
assistida por sucção. Swanson, em 201217, questionou os métodos de cálculo do estudo de Nagy e Vanek16, que possuía um N de 20 pacientes. Em cálculos próprios, Swanson17 indicou que uma diferença de 6% precisaria de uma amostra de 199 pacientes, concluindo
ser um estudo fraco em metodologia e com conflitos de interesses. Matarasso, em 201218, também questionou os resultados do estudo de Nagy e Vanek16, lembrando que a provável grande vantagem do VASER® seria facilitar a remoção de gordura para o cirurgião, principalmente naqueles com
algum grau de fibrose por lipoaspirações prévias.
Mesmo com as discussões de avaliação quantitativa da retração cutânea do VASER® na lipoaspiração, certo é que ela reduz a flacidez cutânea no pós-operatório e, em
casos limítrofes, em que temos que optar por uma ressecção cutânea (abdominoplastia)
ou somente lipoaspiração, o uso da tecnologia de ultrassom ajuda em uma tomada de
decisão para um procedimento com menos cicatrizes e resultado estético agradável,
com uma aderência uniforme aos tecidos profundos, principalmente em pacientes jovens.
Quando o procedimento de escolha é uma abdominoplastia, o uso do VASER® produz uma remoção de gordura menos traumática ao tecido do retalho abdominal, diminuindo
as chances de complicações associadas à lipoabdominoplastia19.
A fim de avaliar a qualidade do lipoaspirado gorduroso para lipoenxertia, Duscher
et al., em 201620,21 e 201722, comprovou que o uso do VASER® não prejudica a viabilidade do adipócito derivado da célula estromal, informação
importante para aumentar a retenção dos enxertos. Sendo assim, toda a enxertia gordurosa
realizada na técnica é feita com lipoaspirado provindo de área onde o VASER® foi utilizado. O único processo que utilizamos na solução gordurosa antes da sua
enxertia é decantação simples.
Não presenciamos diferença na integração do enxerto ou taxa de reabsorção gordurosa
diferente com o uso da técnica. O lipoenxertado possui menor diâmetro comparado à
gordura provinda de uma lipoaspiração clássica, o que teoricamente facilitaria sua
integração, como apontado pelo estudo de Eto et al., em 201223, que identificaram o tamanho da zona de sobrevivência do tecido gorduroso após sua
enxertia como menor que 300microns, assim sendo lipoenxertados maiores que 600microns
já possuem zona de regeneração e, possivelmente, zona de necrose central.
Sempre preconizamos o plano subcutâneo para enxertia, com cânulas de grande diâmetro,
seringa de bico e portais supraglúteos, diminuindo assim as chances de complicações24,25.
No pós-operatório, notamos uma evolução menos traumática para o paciente. Em virtude
da menor agressão e do menor sangramento, temos uma recuperação com menos sintomas
e mais rápido retorno do paciente à atividade laboral.
Pelo tempo de evolução de pós-operatório não possuímos paciente com reganho de peso
pós-procedimento. No entanto, frente ao uso de uma tecnologia que facilita a retirada
da gordura, os possíveis resultados com ganho de novo tecido adiposo serão similares
aos encontrados com lipoaspiração clássica. O uso do protocolo para criação de resultados
extremamente atléticos, com aspecto de hipertrofia muscular tem sua indicação específica,
sendo importante informar o paciente sobre possível resultado estético indesejado
caso grande ganho ponderal.
CONCLUSÃO
A associação do VASER® na lipoaspiração é uma técnica segura e reprodutível, com a vantagem de melhorar
o resultado das lipoesculturas.
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1. Clínica Vivva, Florianópolis, Florianópolis, SC, Brasil.
2. Hospital Universitário, Cirurgia Plástica e Queimados, Florianópolis, SC, Brasil.
Autor correspondente: Caio Pundek Garcia, Av. Osvaldo Reis, 3385, Sala 501, Praia Brava, Itajaí, SC, Brasil. CEP: 88306-773
E-mail: caio_pgarcia@hotmail.com
Artigo submetido: 03/06/2019.
Artigo aceito: 29/02/2020.
Conflitos de interesse: não há.
