Reconstrução de defeitos nasais utilizando o retalho de Rieger
Reconstruction of nasal defects using the Rieger flap

INTRODUÇÃO

A reconstrução de defeitos cutâneos na porção distal do nariz sempre é um desafio. As irregularidades na coloração, na textura, na espessura da pele e em seu contorno são facilmente percebidas^1,2. O retalho de dorso nasal, originalmente descrito por Gillies, em 1920³, ficou conhecido quando Rieger, em 1967⁴, descreveu o uso de um retalho de rotação modificado que utilizava a pele redundante da glabela para reparar defeitos de espessura total da metade inferior do nariz com tamanho igual ou menor a 2cm, permitindo a reconstrução em somente um tempo cirúrgico^2,4. Inicialmente o retalho era randomizado, porém, Marchac, 1970⁵, o modificaram, criando um padrão axial baseado em perfurantes da artéria angular. Diversos outros autores publicaram modificações a técnica, permitindo o seu refinamento.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é demonstrar uma série de 6 casos de reconstrução de defeitos do nariz utilizando o retalho de Rieger, realizado pelo Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Dr. Oswaldo de Castro, durante o período de 2017 a 2019.

MÉTODOS

Um estudo retrospectivo foi realizado, selecionando prontuários de pacientes que foram atendidos no consultório privado de Cirurgia Plástica do Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Dr. Oswaldo de Castro, sob a coordenação do Dr. Antônio Egidio Rinaldi, no período de 2017 a 2019, que apresentavam carcinoma basocelular, em região de terço médio e/ou inferior do nariz. Alguns pacientes realizaram biópsia incisional para confirmação diagnóstica. Os tumores foram ressecados, mantendo-se uma margem cirúrgica mínima de 5mm, sem a realização de biópsia de congelação transoperatória.

Foi aplicado em todos os pacientes o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, incluindo a autorização para divulgação e uso de imagens com fins acadêmicos. O estudo seguiu os princípios da Declaração de Helsinki e da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

Após a ressecção do tumor nasal, é confeccionado um retalho de rotação com seu pedículo baseado lateralmente, em ramos da artéria angular, com uma linha de relaxamento. A partir do defeito criado é desenhada uma linha curvilínea que passa na transição entre a parede lateral do nariz e a bochecha, depois, se estende superiormente para a região da glabela. A extensão glabelar deve corresponder aproximadamente a 1 ½ vezes a altura vertical do defeito (Figura 1).

Figura 1 - A. Paciente 2: Lesão em ponta nasal de 1cm de diâmetro com desenho do retalho de Rieger, que é um retalho de dorso nasal modificado com base nos ramos da artéria angular. B. Tumor cutâneo ressecado e a liberação do retalho. C. Retalho elevado: a porção glabelar é dissecada no plano subcutâneo e a porção nasal no plano submuscular. D. Resultado pós-operatório imediato após rotação e fixação do retalho.

Figura 1 - A. Paciente 2: Lesão em ponta nasal de 1cm de diâmetro com desenho do retalho de Rieger, que é um retalho de dorso nasal modificado com base nos ramos da artéria angular. B. Tumor cutâneo ressecado e a liberação do retalho. C. Retalho elevado: a porção glabelar é dissecada no plano subcutâneo e a porção nasal no plano submuscular. D. Resultado pós-operatório imediato após rotação e fixação do retalho.

Após a infiltração de solução anestésica local contendo lidocaína 2%, mais epinefrina, na concentração de 1:200.000UI, a área do retalho na região glabelar é elevada no plano subcutâneo e as demais em plano submuscular. Após sua liberação e rotação, é importante verificar a existência de diferenças nas espessuras da pele e se há distorções importantes nas asas e na ponta nasal. Pontos simples com fio mononylon 5- 0 são realizados para a fixação do retalho, sendo que a área doadora na glabela é fechada por sutura primária, podendo ser necessário realizar um avanço V-Y. A remoção das suturas é realizada após o período de 7 dias.

RESULTADOS

O número total de pacientes foi de seis, com idade variando entre 64 a 95 anos, com média de 80,67 anos. Cinco destes pacientes eram do sexo masculino, sendo somente uma do sexo feminino (Tabela 1).

Tabela 1 - Características dos pacientes.

O tamanho dos defeitos variou de 1,5 a 3cm, tendo como média o valor aproximado de 2,0cm de diâmetro. A paciente 2 apresentou lesão que se estendia além do terço inferior do nariz, que comprometia toda a metade inferior, sendo necessária a realização de um retalho nasogeniano para complementar o fechamento do defeito superiormente (Figura 2). Ainda, o paciente 3 apresentou lesão em região malar direita, onde a área cruenta foi fechada com retalho de avanço (Figura 3).

Figura 2 - A. Paciente 2: Lesão em ponta nasal de 3cm, ocupando a região inferior do dorso, a lateral esquerda e a asa nasal esquerda, necessitando realizar um retalho nasogeniano para permitir o fechamento de toda a área do defeito. B. 7 dias de pós-operatório, ainda, evidenciando áreas com muito edema; C. Pós-operatório de 12 meses.

Figura 2 - A. Paciente 2: Lesão em ponta nasal de 3cm, ocupando a região inferior do dorso, a lateral esquerda e a asa nasal esquerda, necessitando realizar um retalho nasogeniano para permitir o fechamento de toda a área do defeito. B. 7 dias de pós-operatório, ainda, evidenciando áreas com muito edema; C. Pós-operatório de 12 meses.

Figura 3 - A. Paciente 3: Imagem de pré-operatória mostrando lesão em porção inferior do dorso e asa nasal direita com 1,5cm. B. Pós-operatório com 14 dias de evolução. C. Pós-operatório de 6 meses.

Figura 3 - A. Paciente 3: Imagem de pré-operatória mostrando lesão em porção inferior do dorso e asa nasal direita com 1,5cm. B. Pós-operatório com 14 dias de evolução. C. Pós-operatório de 6 meses.

Não houve intercorrências durante ou após os procedimentos. Como também, não ocorreram casos de infecção, sangramento, hematoma, deiscência ou necrose do retalho. Ainda, todos exames anatomopatológicos apresentaram margens cirúrgicas livres de neoplasia. Nenhum caso que necessitou a realização de segundo tempo cirúrgico para refinamento. Os pacientes, sem exceção, ficaram satisfeitos com o resultado estético, questionamento realizado durante cada consulta de pós-operatório (Figuras 4, 5 e 6).

Figura 4 - A. Paciente 4: Imagem de intraoperatório mostrando lesão em ponta nasal com 2,5cm. B. Pós-operatório com 30 dias de evolução. C. Pós-operatório de 12 meses.

Figura 4 - A. Paciente 4: Imagem de intraoperatório mostrando lesão em ponta nasal com 2,5cm. B. Pós-operatório com 30 dias de evolução. C. Pós-operatório de 12 meses.

Figura 5 - Paciente 5: Pós-operatório tardio com mais de 2 anos e seis meses de ressecção de lesão em dorso nasal com 2cm de diâmetro.

Figura 5 - Paciente 5: Pós-operatório tardio com mais de 2 anos e seis meses de ressecção de lesão em dorso nasal com 2cm de diâmetro.

Figura 6 - A. Paciente 6: Lesão em ponta nasal de 1cm de diâmetro. B. Pósoperatório imediato. C. Imagens de 05 meses de pós-operatório. D. Imagens de 05 meses de pós-operatório.

Figura 6 - A. Paciente 6: Lesão em ponta nasal de 1cm de diâmetro. B. Pósoperatório imediato. C. Imagens de 05 meses de pós-operatório. D. Imagens de 05 meses de pós-operatório.

DISCUSSÃO

O nariz é a unidade estética mais exposta da face, sendo a parte inferior do nariz a mais vulnerável às radiações ultravioletas e a traumas. Qualquer irregularidade de coloração, textura, espessura e de contorno da pele nesta região são facilmente percebidas. Ainda, a intensa atividade das glândulas sebáceas nessas áreas resulta em aumento de tecido cicatricial. Com isso, os defeitos localizados nesta região, ponta nasal e região alar, são os mais desafiadores durante uma reconstrução^1,6,7.

O retalho de Rieger é um retalho de rotação modificado que utiliza a pele redundante da glabela, tendo seu pedículo baseado lateralmente na região do canto medial do olho, permitindo realizar a reconstrução recrutando tecidos adjacentes que possuem características semelhantes, sendo feito de uma forma fácil e rápida. Ainda, ele é realizado em único tempo operatório, durando cerca de 30 a 50 minutos, podendo utilizar somente anestesia local, com alto nível de satisfação dos pacientes, sendo uma alternativa ao retalho paramediano^2,8.

O retalho de Rieger, é melhor indicado em pacientes idosos que tenham maior frouxidão da pele, tanto da glabela quanto da pele nasal, pois garante uma melhor rotação do retalho, assim como, faz com que a cicatriz glabelar fique ocultada nas rítides. A técnica é melhor empregada nas correções de defeitos de pele localizados centralmente na ponta nasal, entretanto, é possível utilizar esse retalho para corrigir lesões em regiões de dorso e, também, da parede nasal lateral^2,9.

É importante frisar que apesar de, originalmente, o retalho de Rieger ter sido descrito para ser utilizado em lesões de espessura parcial, de até 2,0cm de diâmetro, mesmo defeitos maiores que 2cm podem ser corrigidos utilizando esse retalho, às custas de um maior deslocamento cefálico da margem da narina e da ponta nasal. Com isso, devemos sempre buscar respeitar a distância de 1cm da margem alar para evitar problemas na função da válvula nasal externa, assim como, distorções importantes^1,2. Wentzell, em 2010⁸, demonstrou que o retalho de dorso nasal pode ser utilizado para defeitos de espessura total, não necessitando de enxertos cartilaginosos ou de retalhos de mucosa.

CONCLUSÃO

O retalho de Rieger é uma boa opção para casos de reconstrução de defeitos localizados em metade inferior do nariz, sendo realizado em tempo único, de fácil execução e com alto nível de satisfação dos pacientes na casuística estudada, fornecendo um adequado resultado estético da área reconstruída, em textura e cor, por utilizar tecidos próprios da cobertura nasal.