Tratamento para queloides: revisão de literatura
Treatment of keloids: a literature review

3.1 - Excisão

Consiste na retirada cirúrgica do queloide e é considerada de segunda ou terceira linha para queloides maduros⁶. É recomendada a realização de excisão fusiforme intramarginal com ângulo de 30° em relação às linhas de tensão cutâneas. Para evitar recorrência do queloide, sugere-se reduzir a tensão no fechamento, deixar as bordas evertidas, além de utilizar fio reabsorvível na fáscia ou tecido subcutâneo⁷.

Evitar manipulação excessiva, traumatismo, remover corpos estranhos, prevenir hematomas e infecções são medidas que contribuem para obtenção de cicatrizes de boa qualidade. Deve-se considerar a possibilidade de Z-plastia e W-plastia para a correção cirúrgica⁸.

A excisão como monoterapia deve ser evitada pelo risco de recorrência de 45 a 100% dos casos, por isso deve estar associada a terapias adjuvantes. O uso de curativos de pressão no pós-operatório também é recomendado⁹.

Em combinação com a radioterapia, a remoção cirúrgica é considerada tratamento muito eficaz para os queloides graves, de acordo com as recomendações clínicas internacionais, contudo sugere-se que esse tratamento seja reservado como último recurso. A associação de cirurgia com radioterapia, em pacientes que tiveram falha em um primeiro tratamento, reduziu a taxa de recorrência de 8 a 28%¹⁰. Um estudo demonstrou que a excisão cirúrgica de queloides localizadas no pé, associada posteriormente às injeções intralesionais de corticoesteroides e cobertura de gel de silicone, resultaram em não recorrência de 78,5% em um ano¹¹.

3.2 - Injeções Intralesionais

Trata-se da aplicação intralesional de medicamentos, como corticoides. A droga mais usada é a triancinolona acetonida, considerada terapia de primeira linha em combinação com silicone gel para queloides menores que 0,5cm. Também é a primeira escolha em uso isolado, ou em combinação com fluorouracil intralesional, ou crioterapia para queloides maiores que 0,5cm⁶.

Os corticosteroides reduzem o queloide ao diminuir o colágeno, a síntese de glicosaminoglicanos e inibir proliferação de fibroblastos. Devido às características anti-inflamatórias e vasoconstritoras, esse método é efetivo em reduzir dor e prurido. A resposta é de 50 a 100% ao tratamento, com reincidência de até 50% em 5 anos. As injeções são dolorosas e têm efeitos adversos (reportados em 63% dos casos) de atrofia da derme, hipopigmentação e desenvolvimento de telangectasias⁷.

A crioterapia prévia facilita a injeção, mas tem como efeito adverso a acromia residual permanente. O uso de bolsas térmicas antes das aplicações e a administração lenta reduzem a dor¹. O corticosteroide injetável também é utilizado como terapia adjuvante após excisão cirúrgica⁷, já a adição de triancinolona após excisão cirúrgica foi considerada efetiva em queloides maiores que 4cm em relato de caso¹².

Verapamil intralesional pode ser tão efetivo quanto triancinolona intralesional no tratamento de queloides, mas com menos efeitos adversos¹³. No entanto, estudo randomizado subsequente demonstrou maior risco de recorrência para uso de verapamil¹⁴. Outro ensaio randomizado demonstrou efetividade semelhante entre os dois tratamentos, com maior demora de resultado com o uso de verapamil¹⁵.

O 5-fluorouracil intralesional (5-FU) é usado para lesões que não respondem aos corticoides. Por ser agente quimioterápico antimetabólito, que interfere na síntese de DNA e RNA, induz apoptose de fibroblastos e inibe produção de colágeno tipo I ao interferir no sinal de TGF-beta¹⁶.

Dentre os efeitos adversos, pacientes referem dor e hiperpigmentação⁷. Podem ser usados em combinação com corticosteroide intralesional e como adjuvantes após excisão cirúrgica⁸. Resultados de sucesso de 45 a 78% no tratamento isolado e de 50 a 96% associado a corticosteroides. Todavia, estudos conduzidos com o 5-FU foram de má qualidade¹⁷.

A injeção de toxina botulínica tipo A tem sido utilizada como novo tratamento. Atua diminuindo a tensão na área próxima ao queloide durante o período de cicatrização, ademais pode influenciar na apoptose e proliferação celular. Em um estudo, 80 pacientes com queloides foram submetidos à cirurgia excisional, seguido de aplicação única de 5-FU e toxina botulínica no 9º dia de pós-operatório. A recorrência ocorreu em 4% dos pacientes. Diante disso, os autores recomendaram a aplicação rotineira da toxina após ressecção, todavia, são necessários mais estudos sobre essa terapia¹⁸.

3.3 - Matriz de Regeneração Dérmica

A matriz de regeneração dérmica (MRD), ou Integra®, consiste em estrutura bilaminar formada por componente dérmico de colágeno bovino e condroitina-6-fostato e componente epidérmico, feito de lâmina sintética de silicone com 100μm de espessura¹⁹.

Possui estrutura tridimensional com poros de 50 ± 20μm, assemelhando-se a pele normal. Após 30 dias, a matriz é completamente biodegradável. A camada externa de silicone tem função de barreira protetora, além de impedir a perda de líquidos. Após o desenvolvimento da neovascularização, a lâmina de silicone é substituída por enxerto epidérmico extrafino autólogo, cujas células epidérmicas proliferam e fixam-se à neoderme¹⁹.

Vantagens dessa técnica incluem: cicatrização da ferida sem tensão, ausência de resposta imunológica à MRD, técnica de implante relativamente simples, MRD estéril, enxerto epidérmico de fina espessura, não requer terapia adjuvante e apresenta resultados próximos ao da pele normal. Desvantagens seriam alto custo, risco de infecção entre as duas camadas da matriz e necessidade de dois procedimentos cirúrgicos^19,20.

Um estudo avaliou o uso de MDR no tratamento de queloides, como resultado as reconstruções foram esteticamente aceitáveis, permaneceram planas e sem ocorrência de infecção. Não houve queixas a longo prazo, nem evidência de cicatrizes nos locais doadores, porém amostra pequena e seguimento inferior a 24 meses foram limitações²⁰.

3.4 - Crioterapia

Caracteriza-se pelo congelamento do queloide com nitrogênio líquido. Estudos defendem a administração mensal de corticosteroides intralesionais, com ou sem crioterapia adjuvante, como opção de primeira linha para o tratamento de grandes queloides⁶.

O mecanismo consiste na lesão celular e microvascular que leva à necrose e consequente involução do mesmo, sem que o arcabouço seja afetado. Essa técnica leva à modulação imunológica que induz a apoptose de células tumorais. Esses mecanismos dependem da taxa de congelamento, taxa de descongelamento, tipo de tecido e temperaturas mais baixas⁹.

A crioterapia intralesional é uma nova técnica de tratamento e utiliza uma agulha para produzir congelamento rápido do centro da cicatriz até as regiões mais superficiais. Essa técnica difere da terapia criogênica por contato, que só congela superficialmente e parcialmente a lesão. Há possibilidade de aplicar a crioterapia intralesional através de sonda introduzida no interior do queloide, e tal procedimento permite intervir especificamente na derme, poupando a epiderme²¹.

Efeitos colaterais incluem bolhas, dor e hipo ou hiperpigmentação. Estudos demonstraram redução de volume de 67,4% nos queloides após seis meses com apenas uma sessão de crioterapia intralesional, melhora na vermelhidão, ausência de hipopigmentação e recorrência⁹.

Evidências sugerem que a crioterapia intralesional leva à redução do volume das cicatrizes e reduz sintomas, mediante poucos efeitos adversos. Todavia, são necessárias mais análises objetivas, fortes e comparativas²¹. Um ensaio randomizado demonstrou que o tratamento de queloides com crioterapia intralesional é inferior a excisão cirúrgica de queloide, seguida de braquiterapia para pacientes com queloides resistentes. Nos queloides primários, a crioterapia intralesional reduziu o volume do queloide e, portanto, pode ser utilizada nesses pacientes²².

3.5 - Laserterapia

Incluem-se como plataformas específicas dessa modalidade: o laser pulsado de corante (PDL), o laser fracionado de dióxido de carbono (fCO2) e a luz intensa pulsada (IPL)²³. As indicações para terapia com PDL ou laser fracionado ablativo incluem queloides menores refratários ao tratamento com cobertura de gel de silicone, corticosteróides intralesionais e 5-FU²⁴.

Recomenda-se o tratamento combinado (como o PDL e o laser de fCO2) em detrimento do tratamento com um único laser. Evidências demonstram que a combinação propicia a melhora da aparência e a redução dos sintomas²⁵.

As complicações mais comuns da terapia com PDL incluem púrpura transitória, eritema leve ou moderado e edema. Pode ser observado também bolhas ou crostas na pele nas fases iniciais de pós-tratamento. Hipo ou hiperpigmentação também são vistas, principalmente nos pacientes com tipos de pele mais escuros. Observa-se também que a terapia fracionada com laser pode propiciar cicatrização tardia, ulcerações e hiperpigmentação pós-inflamatória^23,26.

3.6 - Revestimento com gel de silicone

Utiliza-se cobertura em gel de silicone como terapia de primeira linha na prevenção e tratamento de queloides menores de 0,5cm em pacientes de moderado a alto risco^6,26. O mecanismo anticicatricial ainda não é claro, entretanto, pode estar relacionado à oclusão e hidratação do estrato córneo, geração de eletricidade estática ou redução dos mastócitos. Além disso, o silicone demonstra atuar no aumento da atividade da enzima colagenase e nos níveis do TGF beta-2, participando no controle de proliferação e diferenciação celular²⁷.

Recomenda-se fazer esse tratamento após completa cicatrização, por pelo menos 12 horas por dia, durante 2 a 3 meses, mantendo a higienização da área⁶. É possível ter como reação adversa a foliculite⁷. A cobertura de silicone pode ser realizada mediante lâminas ou pomadas, sendo ambos seguros, efetivos e com resultados cosmeticamente aceitáveis²⁸.

3.7 - Radioterapia

Consiste na aplicação de radiação ionizante, divididas em seções e dias diferentes sobre a cicatriz queloidiana. O mecanismo de ação desta técnica tem como o alvo os fibroblastos, de forma a inibir sua proliferação e estimular sua diferenciação²⁷. Diversos estudos têm relatado alta eficácia desse método em reduzir recorrências de queloides quando administrado imediatamente após excisão cirúrgica²⁹.

A radioterapia como adjuvante para queloides operados pode ser realizada por meio de várias técnicas, como: betaterapia, raio X convencional, radioterapia em dose única e radioterapia com feixe de elétrons. Em função da melhor distribuição da dose no tecido-alvo e da incidência de mínimas doses nos tecidos mais profundos adjacentes, a radioterapia com elétrons tem se demonstrado superior à radiação convencional³⁰.

A dose a ser utilizada no tratamento dos queloides deve ser adaptada de acordo com a localização da lesão, sendo que as maiores doses devem ser usadas nos locais de alto risco. A efetividade da prevenção de queloides está relacionada com a dose efetiva biológica, não havendo ainda consenso a ser adotado. Para se obter resultado efetivo em relação à qualidade da cicatriz e diminuição da recidiva, deve-se realizar seguimento mínimo de 2,5 anos com irradiação pós-operatória com elétrons³⁰.

Em um estudo, 174 queloides em lóbulo de orelha foram tratados com dose total de 10 Gy em duas frações ou 15 Gy em três frações. Após 18 meses de acompanhamento, a taxa de recorrência foi de 4%, não havendo diferença significativa entre as doses³¹. Em outro estudo, após tempo de acompanhamento médio de 40 meses, a taxa geral de recidiva foi de 5,6%, sendo menor nos pacientes tratados com doses maiores ou iguais a 20 Gy³².

A radioterapia com feixe de elétrons é uma opção terapêutica bem tolerada pelos pacientes, tendo como possíveis efeitos adversos: hiperpigmentação transitória da área abordada e descamação que duram em torno de três meses. Além disso, deve ser usada com cautela quando aplicada em crianças e jovens, devido a existência de estruturas radiossensíveis. Embora existam poucos casos relatados na literatura, há risco potencial de malignização das células submetidas à radioterapia²⁷.

3.8 - Pressoterapia

Representa abordagem profilática, que consiste na aplicação de pressão contínua, por várias semanas sobre a cicatriz, com intuito de inibir o desenvolvimento de queloide ou diminuir o tamanho de cicatrizes já formadas^27,33. A técnica pode ser realizada por meio de bandagens, malhas compressivas ou adesivos elásticos²⁷. No caso específico de queloides no lóbulo auricular, foram desenvolvidos brincos de pressão, clipes metálicos e ímãs com ou sem cobertura de silicone³⁴.

O mecanismo de ação não está bem estabelecido, no entanto, acredita-se estar relacionado à oclusão de pequenos vasos sanguíneos pela pressão, levando a privação de oxigênio e nutrientes e, assim, ocasionando diminuição na proliferação de fibroblastos e na síntese de colágeno. Além disso, a diminuição do fluxo sanguíneo capilar diminui os níveis de alfa-2-macroglobulina que inibe a colagenase^27,34.

O aporte ótimo de pressão aplicada é difícil de determinar. Esse valor deve exceder a pressão capilar, no entanto, sem diminuir a circulação sanguínea periférica, entre 20 e 30 mmHg. Em um estudo prospectivo, 11 pacientes foram tratados inicialmente com ressecção cirúrgica do queloide e, após 15 a 21 da mesma, submeteram-se à pressoterapia. Foram utilizados ímãs com valores de pressão entre 33 a 47mmHg, e ao final de seguimento de quatro a seis meses, a taxa livre de recorrência foi de 90,91%³⁴.

As evidências que dão suporte para uso dessa técnica são limitadas. Metanálise realizada com seis estudos de alta qualidade não demonstrou diferença significativa entre pacientes queimados tratados com e sem pressoterapia³⁵. Não são relatados efeitos colaterais relevantes da mesma, além do possível desconforto da pressão sentida pelo paciente²⁷. Além disso, por ser opção simples e acessível, esse método possui relevância em locais onde recursos tecnológicos e farmacológicos não são amplamente disponíveis^27,34.

3.9 - Adesivos teciduais (Prineo®)

O Prineo® é um sistema duplo de malha de poliéster associado à cola Octyl-2- cianocrilato, que pertence ao grupo dos adesivos teciduais. Ao entrar em contato com a ferida iniciam-se reações moleculares, que proporcionam adesão do conjunto aos queratinócitos³⁶.

O Prineo® deve ser aplicado nas bordas da incisão em uma fina camada em movimento único. Após o reparo, a secagem adequada ocorre em cerca de 5 minutos e sensação de calor no local pode ser relatada durante o procedimento³⁷.

Os adesivos teciduais são de fácil e rápida aplicação; garantem boa força tênsil ao longo da ferida; formam uma barreira antimicrobiana; e proporcionam menor dor durante a remoção. Além disso, o alargamento cicatricial é menor em relação ao fechamento com fios de sutura. O Prineo® é recomendado para feridas com maior comprimento e tensão³⁶.

Em estudo comparando o uso de Prineo® e fios cirúrgicos, não houveram diferenças na qualidade cicatricial, inclusive estética (p>0,05). Observa-se que dentro da amostra (n=101), ocorreu apenas 1 caso de queloide associado ao fio cirúrgico, sem casos com Prineo® (p=0,042). Dentre os efeitos adversos, destaca-se a dermatite de contato em resposta ao formaldeído liberado pela reação de polimerização entre o cianocrilato e a pele³⁶.

Em revisão realizada, observa-se que não é um método muito utilizado no tratamento de queloides, mas emerge como opção. Portanto, são necessários mais estudos que correlacionem o uso de Prineo® para prevenção e tratamento de queloides.