Retalho interósseo posterior reverso do antebraço para o tratamento cirúrgico do trauma elétrico da mão: relato de caso
Reverse posterior interosseous flap of the forearm for the surgical treatment of electric hand trauma: Case report

INTRODUÇÃO

A cobertura de defeitos causados por queimadura elétrica em membros superiores é desafiadora, especialmente quando há exposição óssea, tendínea ou articular. Dentre as opções de retalhos locais para a cobertura de lesões profundas nas mãos, destacam-se os pediculados na artéria radial ou ulnar¹; entretanto, ambos acarretam grande morbidade à área doadora, além do sacrifício de uma das principais artérias responsáveis pela irrigação da mão². Já os retalhos a distância, como o groin flap e os abdominais, são alternativas confiáveis; porém, requerem mais de uma cirurgia e podem resultar em tempo prolongado de imobilidade, prejudicando a reabilitação³.

O retalho interósseo posterior reverso do antebraço é uma alternativa reprodutível para a cobertura de lesões da mão, com pequena morbidade à área doadora, baixas taxas de perda e excelentes resultados estéticos⁴. Originalmente descrito como um retalho fasciocutâneo, com rotação para a área do cotovelo, mantido pela artéria interóssea posterior do antebraço, apresenta uma modificação baseada no fluxo reverso dessa artéria, através de sua anastomose distal para a artéria interóssea anterior, permitindo a rotação em direção à mão; no entanto, em 18% dos casos essa anastomose inexiste, impossibilitando sua realização⁵.

Trata-se de um retalho comumente utilizado para a cobertura de lesões em dorso do punho e da mão, polegar e primeira comissura, visto que não alcança habitualmente a região palmar⁶. Dessa forma, apresentamos o uso do retalho interósseo posterior reverso do antebraço para cobertura da palma da mão direita em paciente com trauma elétrico, apresentando queimadura de terceiro grau.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 33 anos, hígido, deu entrada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), 40 minutos após sofrer queimadura elétrica, causada por contato de objeto metálico em rede elétrica de alta tensão - 10.000 volts. Após medidas inicias de atendimento ao politraumatizado, foi transferido para leito de terapia intensiva da Unidade de Queimados, para monitorização cardíaca e vigilância da função renal.

Apresentava 3% da superfície corporal queimada, acometendo: a palma da mão direita (Figura 1A), ponto de entrada; e, a face posterior do ombro esquerdo, ponto de saída; ambas de terceiro grau. Além disso, havia queimadura de segundo grau profundo na face anterior do braço esquerdo.

Figura 1 - A: Área de queimadura em face palmar da mão direita no momento da admissão. B: Aspecto evolutivo da lesão após primeiro debridamentos, no 7o dia pós-queimadura (DPQ). C: Evolução após debridamento realizado no 10o DPQ. D: Defeito resultante após terceiro debridamentos no 14o DPQ.

Figura 1 - A: Área de queimadura em face palmar da mão direita no momento da admissão. B: Aspecto evolutivo da lesão após primeiro debridamentos, no 7o dia pós-queimadura (DPQ). C: Evolução após debridamento realizado no 10o DPQ. D: Defeito resultante após terceiro debridamentos no 14o DPQ.

O paciente foi submetido a três debridamentos conservadores da área de queimadura da mão, delimitando uma lesão palmar de aproximadamente 8,5cm x 3,5cm e 1,5cm de profundidade (Figuras 1B, 1C e 1D). Na face posterior do ombro esquerdo, o defeito possuía 2,5cm de profundidade e, aproximadamente, 8cm de diâmetro.

Optou-se pela realização de um retalho interósseo posterior reverso do antebraço direito do tipo peninsular, no 14º dia após o trauma (Figura 2). O retalho dissecado, de 15cm x 4 cm, permitiu cobertura adequada de toda a lesão na face palmar, sendo necessário enxerto de pele obtido da região inguinal, para fechar a área doadora do retalho no antebraço. A lesão do ombro foi fechada com retalho local de avanço no mesmo ato. No 5º dia pós-operatório, o retalho interósseo estava viável, sem congestão ou isquemia e a área enxertada teve integração de 100% (Figura 3).

Figura 2 - A: Retalho peninsular fasciocutâneo interósseo posterior reverso do antebraço dissecado e mantido em seu leito. B: Nervo interósseo posterior do antebraço preservado, após a dissecção do retalho. C: Defeito resultante na face posterior do antebraço após transposição do retalho. D: Retalho posicionado no defeito em face palmar da mão direita.

Figura 2 - A: Retalho peninsular fasciocutâneo interósseo posterior reverso do antebraço dissecado e mantido em seu leito. B: Nervo interósseo posterior do antebraço preservado, após a dissecção do retalho. C: Defeito resultante na face posterior do antebraço após transposição do retalho. D: Retalho posicionado no defeito em face palmar da mão direita.

Figura 3 - A: Aspecto do retalho no 1o dia pós-operatório (DPO), ainda congesto. B: Retalho com redução do edema e excelente aspecto no 5o DPO, sem áreas de necrose. C: Área doadora enxertada, evoluindo com boa integração do enxerto; e, visão parcial de perfil do retalho transposto para a região palmar.

Figura 3 - A: Aspecto do retalho no 1o dia pós-operatório (DPO), ainda congesto. B: Retalho com redução do edema e excelente aspecto no 5o DPO, sem áreas de necrose. C: Área doadora enxertada, evoluindo com boa integração do enxerto; e, visão parcial de perfil do retalho transposto para a região palmar.

O paciente iniciou, após a alta hospitalar, fisioterapia para melhorar a motricidade da mão direita. Mantém evolução satisfatória nos últimos 3 anos (Figura 4), com funcionalidade da mão direita preservada e aspecto estético adequado, sem queixas.

Figura 4 - A: Face ventral do antebraço e da mão mostrando retalho com excelente aspecto após 03 anos de seguimento. B: Visão da face dorsal do antebraço, sem cicatrizes. C: Área doadora do retalho com cicatriz discreta; e, visão de perfil do retalho, evidenciando boa cobertura

Figura 4 - A: Face ventral do antebraço e da mão mostrando retalho com excelente aspecto após 03 anos de seguimento. B: Visão da face dorsal do antebraço, sem cicatrizes. C: Área doadora do retalho com cicatriz discreta; e, visão de perfil do retalho, evidenciando boa cobertura

DISCUSSÃO

Lesões profundas da mão tendem a causar exposição de estruturas nobres, requerendo retalhos para cobertura adequada e melhor reabilitação. O retalho utilizado deve ser versátil para cobertura das mais variadas lesões, de execução técnica reprodutível e vascularização confiável⁷.

O retalho interósseo posterior reverso do antebraço é um retalho longo e com muitas vantagens, tendo sido descrito pela primeira vez por Zancolli e Angrigiani, em 1986⁸, mostrando-se útil para a cobertura de defeitos do dorso da mão e do punho. Tem proximidade com o leito receptor da mão, amplo arco de rotação, mínima lesão aos vasos linfáticos, preservação dos principais vasos que perfundem o antebraço e a mão (artéria radial e ulnar), ausência de necessidade de técnica microcirúrgica, além de potencial fechamento primário da área doadora, o que não foi observado no nosso caso³. Além disso, é pouco espesso, tem boa flexibilidade, textura de pele mais semelhante à da mão e permite carrear tecidos variados, como ossos, músculo, tendão e fáscia.

Apesar de ser um retalho considerado na literatura como de simples execução e reprodutibilidade, já foram descritas variações anatômicas do vaso perfurante, bem como lesões do nervo interósseo posterior do antebraço e ruptura da anastomose distal, sendo importante o cuidado na dissecção e o conhecimento anatômico da região⁹.

A principal complicação do retalho interósseo posterior reverso do antebraço é a congestão por oclusão do retorno venoso após sua rotação, podendo evoluir para necrose⁷. A ocorrência de necrose parcial foi de 15% e total em 5% na casuística de Neuwirth et al., em 2013⁴, após avaliar 40 retalhos para cobertura de lesões em punho e dorso da mão. A dissecção de um retalho peninsular, como no caso descrito, possibilita a inclusão de perfurantes localizadas distalmente, reduzindo a possibilidade de ocorrência de congestão e necrose⁵.

No estudo de Kai et al., em 2013⁶, que avaliou o retalho reverso do antebraço baseado na artéria interóssea posterior, para reconstrução de primeira comissura da mão em 12 pacientes pós-queimadura, demonstrou sua segurança em pacientes queimados, não havendo nenhum caso de congestão ou necrose na sua casuística. O mesmo preconiza um intervalo de duas semanas para a reconstrução após queimaduras elétricas, quando há melhor delimitação da área de necrose, que é evolutiva nas duas primeiras semanas, necessitando de múltiplos debridamentos, como observado em nosso caso. Em pacientes queimados graves esse intervalo pode ser estendido até 3 a 4 semanas⁶.

De acordo com Gavaskar, em 2010¹⁰, o alcance distal do retalho em sua série foi até a articulação proximal do polegar. Defeitos além desse ponto podem ser de difícil cobertura, uma vez que a tração no pedículo pode causar insuficiência vascular. No caso relatado, o retalho manteve sua irrigação pela artéria interóssea anterior, com excelente perfusão mesmo após sua rotação para face palmar e posicionamento anterior.

CONCLUSÃO

O retalho interósseo posterior do antebraço com arco de rotação reverso constitui uma boa opção de tratamento de lesões profundas da palma da mão, permitindo cobertura adequada e preservando sua funcionalidade.