Hematoma expansivo tardio após ritidoplastia

INTRODUÇÃO

Na literatura, os hematomas ocorridos após a ritidoplastia ou cirurgia do rejuvenescimento facial são vistos como a complicação mais comum deste procedimento (1% a 15%)^1,2. Ocorrem, geralmente, nas primeiras 24 horas^1-3 e podem causar consequências significativas como comprometimento da vascularização dos retalhos cutâneos, prolongamento da convalescença cirúrgica, até comprometimento respiratório¹. Eventualmente, podem se apresentar de forma tardia, podendo ocorrer dias após manipulação cirúrgica^2,4. Hematomas expansivos tardios são pouco descritos na literatura e tendem a ser negligenciados pela maioria dos cirurgiões plásticos⁴. Quando ocorrem, necessitam de abordagem cirúrgica de urgência, pois podem causar danos significativos. Geralmente, são causados por “destamponamento” de lesões de grandes vasos, como os temporais superficiais^2,4. É importante que o cirurgião esteja atento a essa complicação, para que o diagnóstico seja realizado em tempo hábil, não comprometendo a saúde do paciente e o resultado cirúrgico final. O trabalho apresentado tem como objetivo relatar o caso de uma paciente submetida a ritidoplastia completa, que evoluiu no décimo dia pós-operatório (DPO) com hematoma expansivo, choque hipovolêmico e desvio de via aérea.

OBJETIVO

Relatar o caso de uma paciente submetida a ritidoplastia completa, que no décimo dia pós-operatório evoluiu com hematoma expansivo, choque hipovolêmico e desvio de via aérea.

MÉTODO

Paciente A.M.R., sexo feminino, 65 anos. À admissão encontrava-se no décimo DPO de ritidoplastia completa realizada em clínica particular. Apresentava edema e abaulamento em hemiface esquerda após drenagem linfática (Figura 1). Realizada evacuação imediata de 250 mL de sangue vivo através de abertura de ponto de sutura, com melhora momentânea. A paciente foi mantida sob observação, evoluiu com nova coleção cervicofacial e progressão para choque hipovolêmico, sendo então encaminhada com urgência para o bloco cirúrgico (Figura 2). No momento da intubação orotraqueal, foi necessário o uso de fibroscópico devido à compressão e desvio de via aérea. Durante o ato cirúrgico, foi identificado volumoso hematoma cervicofacial à esquerda e, após evacuação do mesmo, foi possível identificar sangramento ativo da artéria temporal superficial (Figura 3). Realizada hemostasia através de ligadura da artéria temporal superficial esquerda e síntese dos retalhos cutâneos por planos.

Figura 1 - Edema e abaulamento cervicofacial em hemiface esquerda .

Figura 1 - Edema e abaulamento cervicofacial em hemiface esquerda .

Figura 2 - Retalho cutâneo com sinais de sofrimento vascular - epidermólise e palidez do retalho.

Figura 2 - Retalho cutâneo com sinais de sofrimento vascular - epidermólise e palidez do retalho.

Figura 3 - A artéria temporal superficial esquerda apresentava sangramento ativo durante ato cirúrgico.

Figura 3 - A artéria temporal superficial esquerda apresentava sangramento ativo durante ato cirúrgico.

RESULTADO

A paciente permaneceu 48 horas no centro de tratamento intensivo, em intubação orotraqueal para manutenção de via aérea. Apresentou boa evolução no pós-operatório, sem novos sangramentos, sem progressão do sofrimento de pele. Recebeu alta hospitalar no quinto dia após drenagem, em boas condições clínicas. O seguimento foi dado em consultório particular, não havendo novas intercorrências (Figura 4).

Figura 4 - Resultado após 1 mês.

Figura 4 - Resultado após 1 mês.

DISCUSSÃO

Descrita no início do século XX, a ritidoplastia, ou cirurgia do rejuvenescimento facial, tem se tornado uma das cirurgias estéticas mais realizadas em todo o mundo⁵, principalmente em pacientes com mais de 65 anos de idade¹. Embora apresente baixas taxas de complicações graves, quando estas ocorrem, podem levar a aumento expressivo da morbidade e resultados estéticos devastadores¹. Os hematomas permanecem como a complicação mais comum e podem ser classificados em três categorias, de acordo com sua extensão⁶. O primeiro grupo corresponde a pequenos hematomas que podem ser conduzidos de forma expectante ou submetidos à punção por agulha. O segundo grupo, hematomas médios, geralmente ocorrem nas primeiras 24 horas, sendo possível tratá-los através de expressão manual, sem necessidade de abordagem cirúrgica. Já os hematomas de grande volume, hematomas expansivos, necessitam de evacuação cirúrgica imediata, abertura das suturas e ligadura de vasos sangrantes^2,6. A maioria dos hematomas do primeiro e segundo grupos ocorrem de 1 a 15 horas pós-operatórias, e os do terceiro grupo em até 48 horas. Ress relatou casos ocorridos em 2, 4 e 5 dias após procedimento cirúrgico⁷, e Goldwin relatou um hematoma expansivo ocorrido no décimo dia pós-operatório⁴. Embora infrequente, o hematoma expansivo tardio é uma importante complicação que demanda exploração cirúrgica imediata. Ao contrário dos eventos recentes, são passíveis de identificação durante abordagem, pois usualmente ocorrem por “destamponamento” de grandes vasos, como os temporais superficiais^2,4. Esses vasos devem ser hemostasiados através de ligaduras, e somente a cauterização elétrica não é recomendada⁴. A fisiopatologia dos sangramentos tardios é desconhecida, mas sabe-se que podem decorrer até por estímulos mínimos⁴. No caso apresentado, a paciente foi submetida à drenagem linfática previamente ao sangramento, sendo creditado por nós como evento desencadeador. Quando trata-se de hematomas em cirurgia plástica, o melhor tratamento continua sendo a prevenção. Preconiza-se que grandes vasos sejam ligados durante a dissecção, em detrimento de apenas coagulação direta. É importante que o cirurgião conheça e esteja atento a essa complicação, para que o diagnóstico seja realizado em tempo hábil, não comprometendo a saúde do paciente e o resultado cirúrgico final.

CONCLUSÃO

Hematomas expansivos tardios após ritidoplastia podem ser graves, podendo culminar em ameaça à vida. É essencial que o cirurgião tenha em mente essa possível complicação, realizando hemostasia rigorosa e de forma adequada. Além disso, o acompanhamento minucioso pós-operatório do paciente continua sendo a melhor conduta para evitar desdobramentos desfavoráveis.