INTRODUÇÃO
A rinoplastia é considerada um dos procedimentos mais desafiadores da cirurgia
plástica. A rinoplastia estruturada funcional traz soluções que priorizam a
funcionalidade nasal. Diante disso, diversas técnicas foram desenvolvidas com o
objetivo de alcançar resultados mais naturais, previsíveis e que mais se
aproximassem do desejo do paciente. O nariz, mais que qualquer outro órgão, é
apontado por diversos autores como responsável pela personalidade peculiar na
face1. Na literatura mundial, existem
padrões determinados, como o tamanho e a forma do nariz, que são preferencialmente
desejados pela maioria das pessoas1,2. Atualmente, as
rinoplastias requerem o emprego de materiais que visem adequar sua forma, função e
estética; no entanto, tem-se grande dificuldade na escolha do melhor enxerto ou
implante para essa finalidade. Na rinoplastia estruturada funcional são empregados,
preferencialmente, estruturas autólogas como cartilagens costais, septais e da
orelha3. Podem ser utilizados materiais
aloplásticos como os implantes de silicone pré-moldados e fabricados com elastômero
de silicone de grau médio, implantes de silicone estruturados utilizando o bloco de
silicone hard, o Medpor®, Silastic
®, Proplast®, Gore-Tex
®.
O objetivo deste trabalho é apresentar dois casos nos quais ocorreu expulsão do
implante de silicone e a solução encontrada.
RELATO DOS CASOS
No corrente ano, dois casos vieram encaminhados ao nosso serviço com sequelas de
implante de silicone para reconstrução nasal, sendo um pós-rinoplastia estética e
um
segundo para correção de nariz leporino. A seguir, são descritos os dois casos:
1º- Paciente F.G.O.A., faioderma, gênero feminino, 44 anos de idade.
Apresenta-se em consultório de cirurgia plástica com edema acentuado no
nariz, drenagem espontânea de secreção turva, importante hiperemia em
toda a ponta nasal e columela, abscesso entre a porção distal do septo
nasal e columela. Informou ter se submetido à rinoplastia estética com
implante de silicone no dorso e na região columelar há 4 anos.
2º - Paciente M.F.Q.J., faioderma, gênero feminino, 54 anos de idade.
Portadora de sequela de fissura transalveolar à direita, queixando-se de
duas intervenções para correção da deformidade nasal congênita. A
última, realizada há 20 anos optando por implante de prótese
pré-moldada. Relata que 15 dias após a cirurgia ocorreu expulsão
espontânea do implante. As pacientes foram submetidas a rinoplastia
aberta (exorrinoplastia) sob anestesia geral. No primeiro caso, foi
realizada incisão de Rethy com expulsão imediata do material aloplástico
(Figura 1), seguida de
desbridamento da cápsula da região dorsal do nariz e da columela. A
seguir, foi realizada exaustiva lavagem local. Fechamento com
Monocryl®, antibioticoterapia imediata e por via
oral após alta durante 10 dias correntes. Cultura e antibiograma
realizados no pré-operatório revelaram crescimento de S.
aureus. No segundo caso, foi planejada uma rinoplastia
estruturada funcional frente às sequelas encontradas: base deprimida com
columela retroposicionada, nariz em sela, asa direita alargada.
Tomografia computadorizada e em 3D revelou ausência de septo e
alterações da pirâmide nasal à direita. Área doadora escolhida foi a
cartilagem costal. Foi realizada uma incisão de Rethy, dissecção de toda
a ponta e dorso nasal, remoção de extensa área fibrótica e retrátil.
Confecção de um túnel em base nasal, túnel em porção médio-inferior da
columela até a região da espinha nasal superior-anterior. Preparo das
cartilagens para composição do dorso nasal, strut
columelar para projeção da base nasal e Gunter à direita. Uma vez
estruturados, foram implantados nas respectivas lojas e suturados com
fio não absorvível 5-0 evitando-se, assim, o seu deslocamento.
Fechamento das áreas cruentas com fio de absorção lenta 5-0, fechamento
da incisão de Rethy com fio não absorvível 6-0. Realizado Wear bilateral
para simetrização das cartilagens. Tamponamento e imobilização
gessada.
Figura 1 - Visualização do material aloplástico no
peroperatório.
Figura 1 - Visualização do material aloplástico no
peroperatório.
No primeiro caso, em que foi realizada apenas a remoção do material aloplástico,
encontra-se aguardando o tempo hábil para nova rinoplastia estética. O segundo caso
apresenta um resultado que proporcionou acentuada melhora da autoestima da paciente
(Figuras 2 e 3).
Figura 2 - Pré-operatório.
Figura 2 - Pré-operatório.
Figura 3 - Pós-operatório de 7 dias.
Figura 3 - Pós-operatório de 7 dias.
DISCUSSÃO
O uso de materiais aloplásticos seduzem os cirurgiões pela disponibilidade ilimitada,
manutenção da forma, volume em longo prazo e facilidade de manipulação. A indicação
de material aloplástico nos tratamentos cirúrgicos da região nasal apresenta-se com
muitas controvérsias. Deve ser usado com parcimônia e naqueles casos com uma
indicação mais precisa, e submetidos a uma análise criteriosa caso a caso. Na
literatura, observa-se indicações ao uso de implantes aloplásticos quando há recusa
do paciente à utilização dos autólogos, optando-se sempre pela escolha do que melhor
adeque como implante na região nasal. Sugerem que este material tenha como
características a não toxicidade, não serem alergênicos, com mínima reatividade
tecidual, de fácil manipulação, inabsorvível e passível de ser retirado3; entretanto, são frequentes os relatos de
expulsão deste. Muitos autores apontam para o uso de material autólogo por
apresentarem excelente biocompatibilidade, facilidade de aquisição e
manipulação4,5. Como áreas doadoras de escolha são citadas: o
septo, quando disponível, cartilagem auricular e cartilagem costal. A cartilagem
septal, por estar no mesmo sítio anatômico e mostrar-se forte e retilínea, torna-se
a primeira opção durante as rinoplastias4. As
cartilagens costais possuem a vantagem de se apresentarem com maior volume,
permitindo a confecção de enxertos longos, retilíneos, finos ou espessos, permitindo
serem esculpidos e fixados na loja do implante, prevenindo-se, assim, seu
deslocamento e distorção ao longo do tempo4,5. A cartilagem
auricular é de fácil acesso, menor morbidade com relação às costelas, porém não
disponibiliza enxertos retilíneos, o que limita sua utilização em muitos casos4-7. Neste trabalho, encontramos inadequação dos implantes aloplásticos à
região nasal em dois casos. No caso (paciente M.F.Q.S.) em que a expulsão ocorreu
há
mais tempo, na substituição por um enxerto autólogo, o resultado permitiu uma boa
forma estética com melhora funcional demonstrada pela satisfação com o resultado e
melhora da autoestima da paciente.
CONCLUSÃO
Com os tratamentos cirúrgicos indicados em ambos casos foram observados ganhos
positivos. Destacamos no primeiro caso (paciente F.G.O.A.) que a remoção dos
implantes veio trazer alívio à sintomatologia e desconforto que ele trouxe à
paciente, mesmo em presença de sequela na zona II nasal e o período que aguardará
a
reconstituição nasal. No segundo caso (paciente M.F.Q.S.), o ganho funcional e
estético e a melhora da autoestima referendam o emprego do material autólogo.
REFERÊNCIAS
1. Lupo G. The history of aesthetic rhinoplasty: special emphasis on
the saddle nose. Aesthetic Plast Surg. 1977; 21(5):390-27.
2. Dyer WK, Beaty MM, Prabtha A. Architectural deficiencies of the
nose: treatment of the saddle nose and short nose deformities. Otolaryngol Clin
North Am. 1999; 32(1):89-112.
3. Daher JC. Rinoplastia columelar: uma nova visão com uso de silicone
sólido. Rev Bras Cir Plást. 2010; 25(3):450-7.
4. Patrocínio LG, Patrocínio JA. Use of grafts in Rhinoplasty. Int Arch
Otorhinolaryngol. 2001; 5(1):21-5.
5. Swenson RW, Koopman CF Jr. Grafts and implants. Otolaryngol Clin
North Am. 1984; 17(2):413-28.
6. Tostes ROG, Ferreira FPM, Andrade JCCG, Lima JCSA, Almeida PN, Meira
AAM et al. Uso de Gore-tex para preenchimento do dorso nasal em rinoplastias.
Rev Bras Cir Plast. 2011; 26(3):461-5.
7. Gunther JP, Rohrich RJ, Adams WP. Dallas Rinoplastia: Cirurgia do
Nariz pelos Mestres. Rio de janeiro: Ed Revinter; 2002.
1. Hospital Belo Horizonte, Faculdade de Ciências
Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.
2. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica,
Minas Gerais, MG, Brasil.
Endereço Autor: Luciano Assis Costa
Av. Presidente Antônio Carlos, 1694, sala 13 - Belo Horizonte, MG, Brasil CEP
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