Autogenous Bone Reconstruction (Bipartition Technique) of Large Secondary Skull Defect - Case Report
Técnica de bipartição óssea para reconstrução de defeitos extensos da calota craniana - relato de caso

INTRODUÇÃO

Os defeitos secundários da calota craniana podem ter origem por diversos motivos, como craniectomias descompressivas, trauma cranioencefálico severo, infecções, sequelas de ressecções oncológicas, sequelas de cranioplastias em cranioestenoses, entre muitas outras causas. Os defeitos extensos de calota geralmente possuem um curso complexo, muito frequentemente associados com infecção local, osteonecrose, cirurgias prévias ou rejeição de material aloplástico; dessa forma dificultando a escolha do método reconstrutivo a ser utilizado.

As técnicas descritas de cranioplastia para reconstrução de calota são várias e também são muitas as complicações. É realizada para atingir a reabilitação funcional e morfológica. A correção cirúrgica dos defeitos do crânio tem como objetivos principais a proteção do cérebro e melhora estética para o paciente. Outras indicações para a correção cirúrgica desses defeitos incluem: tratamento da síndrome do trefinado (cefaleia crônica, falta de expansão cerebral, bradicinesia, piora da função cognitiva, proteção das partes moles encefálicas, melhora da dinâmica do líquido cefalorraquidiano e do fluxo vascular.

Diversos são os materiais já utilizados e descritos com a finalidade de correção dos grandes defeitos cranianos adquiridos, e dentre os aloplásticos estão: hidroxiapatita, metilmetacrilato, cimentos de fosfato de cálcio, polietileno poroso, e a malha de titânio. Dentre os biológicos utilizados com esse objetivo, os enxertos ósseos autólogos da calota e costelas têm sido os métodos de primeira eleição para reconstrução de calota.

Reconstruir defeitos extensos da calota craniana é um desafio cirúrgico, porque também existe a possibilidade de produzir maior dano. Porém, neste trabalho apresentamos a utilização da bipartição óssea como uma técnica segura e com ótimos resultados, segundo o princípio da escada reconstrutiva por semelhança like with like.

OBJETIVO

Descrever os resultados da utilização da técnica de bipartição óssea (autoenxerto) para a reconstrução de um defeito extenso da calota craniana em um caso clínico de um paciente masculino com um defeito na região temporoparietal à direita como sequela de um traumatismo cranioencefálico severo e processos infecciosos posteriores.

MÉTODO

Relato de um caso de reconstrução de uma falha craniana extensa após traumatismo severo, osteomielite e rejeição de material aloplástico. As informações foram obtidas por meio da revisão do prontuário, exame físico do paciente, achados cirúrgicos, documentação fotográfica transoperatória e das tomografias pré e pós-cirúrgicas. Exemplificamos a eficácia da técnica do autoenxerto, ao optar pela reconstrução de grandes defeitos cranianos por meio da bipartição do osso parietal.

Paciente masculino de 45 anos, com histórico de traumatismo cranioencefálico severo com hematoma subdural à direita e fratura de T12. Inicialmente tratado em outro centro hospitalar mediante craniectomia descompressiva e drenagem de hematoma com colocação de derivação ventrículo-peritoneal (DVP). No primeiro tempo cirúrgico, o osso parietal direito foi colocado no abdome; porém, foi retirado por processo infeccioso no local e osteomielite. Posteriormente realizaram uma cranioplastia com material aloplástico (hidroxiapatita). Cursou novamente com processo infeccioso do sistema nervoso central (Enterobacter baumannii e Pseudomona aeruginosa), com retirada de DVP por ventriculite e colocação de derivação externa.

Finalmente, apresentou um novo evento de infecção do material aloplástico. O paciente foi transferido ao nosso centro hospitalar, sendo intervido pela equipe da neurocirurgia para a retirada da prótese e drenagem de abscesso extradural com cultural positiva para Enterobacter cloacae. Após a retirada do material aloplástico, achamos um defeito extenso na região parietotemporal à direita, com uma dimensão de 11,99 cm × 11,27 cm e com uma área aproximada de 120 cm² evidenciada na tomografia pre operatória.

RESULTADOS

Seguindo os princípios da reconstrução autóloga por semelhança like with like, foi retirado o enxerto autólogo do osso parietal contralateral considerando as dimensões do defeito na tomografia pré-operatória e de acordo com os achados transoperatórios. A equipe da cirurgia plástica-craniofacial realizou a bipartição óssea com serra reciprocante e osteotomos (para facilitar a bipartição, o osso doador foi divido em três peças). O osso contava com excelente espaço diploico (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Defeito extenso do parietal.

Figura 1 - Defeito extenso do parietal.

Figura 2 - Área doadora. Osso parietal contralateral.

Figura 2 - Área doadora. Osso parietal contralateral.

A osteossíntese da área doadora e da receptora foi realizada com um sistema de miniplacas e parafusos de titânio de 1,2 mm – não absorvível. O procedimento cirúrgico foi realizado em um tempo aproximado de 3 horas, sem necessidade de hemotransfusão, e com fechamento adequado do defeito craniano (Figuras 3 e 4). O paciente cursou com um posicionamento pós-operatório imediato em Tredelenburg para diminuir o espaço morto. A evolução não apresentou morbidades associadas (hemorragia, reabsorção, infecção, ou fístula liquórica).

Figura 3 - Bipartição óssea.

Figura 3 - Bipartição óssea.

Figura 4 - Osteossíntese. Área doadora e receptora.

Figura 4 - Osteossíntese. Área doadora e receptora.

A evolução pós-operatória foi ótima, com adequada integração e contato ósseo no defeito parietal direito, sem evidência de deslocamento ou reabsorção óssea. A fossa temporal foi coberta pelo músculo temporal, e consideramos que não era necessário enxertar mais osso porque a pressão atmosférica não geraria maior dano na região anatômica (Figura 5).

Figura 5 - Pós-operatório (TC).

Figura 5 - Pós-operatório (TC).

DISCUSSÃO

Assim como esse caso apresentado, a maioria dos defeitos da calota craniana sempre são um desafio. O enxerto autólogo, mediante a técnica de bipartição, é amplamente utilizado na região craniofacial. Esse enxerto tem vantagens, em comparação com os materiais aloplásticos, pois é um tecido das mesmas características da área receptora. O autoenxerto é de maior utilidade e é de primeira eleição na região craniofacial porque evita complicações imunológicas, rejeição, migração, extrusão, infecção, entre outras.

A literatura sugere reconstruir com autoenxerto aqueles defeitos com uma área maior que 4 cm². Aqueles defeitos com áreas lineares menores até podem ser tratados de maneira conservadora. Em comparação com grandes revisões da literatura, o caso apresentado neste trabalho tinha um defeito muito maior que a média (120 cm² × 93 cm²). Além disso, o paciente apresentava riscos pré-operatórios que dificultavam mais o seu tratamento, já tinha histórico de reconstrução com material aloplástico que infeccionou e precisou de retirada, exemplificando claramente o que diz a literatura: a reconstrução com esse tipo de material sintético tem 50% de maior risco de complicações (risco relativo de 1,57), como infecções (risco relativo de 4,8) e altas taxas de cirurgias secundárias (risco relativo de 1,48).

O autoenxerto sempre será uma melhor opção porque tem a capacidade de revascularizar, diminuindo as taxas de infecções; e pode ser utilizada para reconstruir defeitos de até 500 cm².

Algumas críticas ou desvantagens da utilização de autoenxerto ósseo podem ser as seguintes: é necessário contar com uma equipe de profissionais capacitados para realizar a craniotomia da área doadora sem acrescentar morbidade no paciente; zonas doadoras limitadas, dano na zona doadora, risco de reabsorção óssea, tempo cirúrgico adicional ou internação hospitalar prolongada. Porém, os riscos do enxerto autólogo não superam as grandes taxas de complicações com os materiais aloplásticos.

Uma consideração de importância para melhorar a integração óssea do enxerto é conseguir uma adequada fixação e contato ósseo, já que tem sido demonstrado que os movimentos entre as bordas do enxerto e da zona receptora incrementam a taxa de reabsorção, e por isso a fixação com material de osteossíntese deve ser realizada com bom planejamento pré e transoperatório^1-6.

CONCLUSÃO

A bipartição óssea é uma técnica efetiva para obter enxertos ósseos autólogos da calota craniana para cobertura de defeitos maiores. O sucesso da técnica utilizada se deve à melhor integração, maior estabilidade na fixação e ótima compatibilidade tecidual. Além disso, a utilização de enxertos autólogos está associada com uma menor taxa de complicações. Com base na literatura e nos resultados evidenciados nesse caso, os defeitos maiores de calota craniana não precisam ser tratados com próteses sintéticas, se contarmos com a possibilidade de reconstruir com enxertos autólogos. O enxerto autólogo sempre será a melhor opção na escada reconstrutiva da calota craniana.