Reconstrução microcirurgica oromandibular após ressecção oncológica: análise retrospectiva em Hospital Público de Fortaleza no período de 4 anos
Reconstrução microcirurgica oromandibular após ressecção oncológica: análise retrospectiva em Hospital Público de Fortaleza no período de 4 anos

INTRODUÇÃO

O tratamento cirúrgico de tumores localmente avançados de cabeça e pescoço deixa como sequelas defeitos extensos e complexos e, dessa maneira, aos cirurgiões plásticos representam grande desafio para a reconstrução^1,2. Retalhos microcirúrgicos são a primeira opção para reconstrução.

A microcirurgia vascular desenvolveu-se a partir dos trabalhos pioneiros de Jacobson & Suarez³, na década de 1960, com a possibilidade de anastomoses vasculares em vasos de diâmetros pequenos (1 mm).

Em 1994, Hidalgo⁴ descreveu o emprego retalho fibular para a reconstrução da mandíbula. Como descrito por este autor para a reconstrução mandibular, a fíbula necessitará ser osteotomizada em segmentos visando fazer a curvatura adequada ao contorno facial e oclusão, ficando os segmentos ósseos baseados nos vasos periosteais. Estes garantem um suprimento vascular robusto que possibilita uma rápida consolidação óssea e resistência à radioterapia.

Os demais retalhos ósseos microcirúrgicos, apesar de muito populares até a década de 80 do século XX, foram superados pelo retalho fibular devido sua rápida dissecção, baixa morbidade da zona doadora, possibilidade de dissecção simultânea e exangue (uso de torniquete pneumático) e confiabilidade da ilha cutânea quando baseada em perfurantes septocutâneas⁵.

A região oromandibular compreende diversas subunidades anatômicas da face como: os lábios, a mandíbula, o assoalho da boca, o rebordo gengival e o trígono retromolar. Os tumores malignos destas estruturas quando diagnosticados, frequentemente, já comprometem estruturas adjacentes devido ao seu íntimo contato. Portanto, um tumor do assoalho da boca é frequentemente diagnosticado invadindo a mandíbula.

As ressecções combinadas da pele, osso (mandíbula) e mucosa necessitam de um reparo tridimensional e com tecidos semelhantes aos extirpados (Figura 1). Estas reconstruções procuram não só restabelecer um aspecto estético socialmente aceitável, mas principalmente proporcionar uma reabilitação da fala, mastigação e deglutição.

Figura 1 - Ressecção de tumor da mandíbula.

Figura 1 - Ressecção de tumor da mandíbula.

A reconstrução de estruturas associadas (por exemplo, lábio e mento) necessita idealmente do emprego de mais de um retalho. Em centros com equipes microcirúrgicas estruturadas, a transferência simultânea de mais de um retalho livre é o padrão-ouro para a reconstrução oromandibular⁶. Outra opção é a associação de retalhos livres com a rotação de um retalho pediculado do tórax ou do couro cabeludo⁷.

OBJETIVO

O objetivo do presente estudo é analisar retrospectivamente as reconstruções microcirúrgicas em cabeça e pescoço realizadas no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará (HUWC/UFC), no período de 4 anos.

MÉTODO

RESULTADOS

Entre outubro de 2005 e dezembro de 2009, foram realizadas 42 retalhos microcirúrgicos em 33 pacientes para reconstrução oromandibular por câncer no HUWC/UFC pelos serviços de Cabeça e Pescoço e Cirurgia Plástica.

A idade dos pacientes variou de 11 a 85 anos (média de 48,8 anos). Sexo predominante foi o masculino, com 75% dos casos. O tempo cirúrgico médio foi 6,788±0,3039 horas.

Localização do tumor primário mais frequente das lesões foi o assoalho da boca em 44% dos casos. O tipo histológico mais comum foi o carcinoma epidermoide (CEC), correspondendo a 72% dos pacientes. Carcinoma basocelular encontrado em 13%, seguido de ameloblastoma 7% (Figura 2), osteosarcoma (5%), adenocarcinoma (3%). O retalho mais comumente utilizado foi o retalho de fíbula, em 19 casos (57,60%) (Figuras 3, 4 e 5), seguido do retalho anterolateral da coxa, em 5 casos (15,6%).

Figura 2 - Paciente com ameloblastoma, pré-operatório.

Figura 2 - Paciente com ameloblastoma, pré-operatório.

Figura 3 - Retalho da fíbula.

Figura 3 - Retalho da fíbula.

Figura 4 - Modelagem de retalho da fíbula para reconstrução da mandíbula.

Figura 4 - Modelagem de retalho da fíbula para reconstrução da mandíbula.

Figura 5 - Reconstrução da mandíbula com retalho microcirúrgico da fíbula.

Figura 5 - Reconstrução da mandíbula com retalho microcirúrgico da fíbula.

As combinações de retalho utilizadas foram: retalho de fíbula + retalho anterolateral da coxa, em 5 casos (15,6%), e retalho de fíbula + retalho radial do antebraço, em 3 casos (9%), e retalho de fíbula + retalho de reto abdominal, em 1 caso (3%). Em 80% dos casos, o retalho foi osteotomizado uma vez para a reconstrução do contorno mandibular e em 20% duas vezes.

Para a fixação da fíbula, foram empregadas em 3 casos placas de reconstrução sistema 2.4 e em 30 casos miniplacas do sistema 2.0. Os tipos de defeitos mandibulares mais frequentes quanto à classificação de defeitos mandibulares, segundo Jewer & Boyd⁸, foram do tipo C. O tipo de ressecção dos pacientes em que foram utilizados dois retalhos microcirúrgicos para a reconstrução foi retirada em bloco da pele do mento e região cervical anterior, mandíbula e assoalho da boca. Em um caso desses pacientes foi retirado ainda o 1/3 anterior da língua. A radioterapia pré-operatória foi empregada em apenas três casos de todos 33 pacientes.

As complicações pós-operatórias foram classificadas em maiores (óbito e perda do retalho) e menores (seromas, fístula salivar, exposição de material de síntese e infecção). Quatro pacientes tiveram complicações maiores, sendo um óbito e três perdas do retalho (todos retalhos fibulares). Em nenhum dos casos de trombose houve tempo hábil para reexploração vascular. O caso de óbito pós-operatório ocorreu na segunda semana após a transferência de um retalho fibular para uma paciente de 22 anos com um volumoso osteossarcoma da mandíbula. O laudo da necropsia apontou para tromboembolismo pulmonar.

Dentre as complicações menores, houve as deiscências dos retalhos pediculados (n = 4). A complicação mais significativa foram as perdas de ilha cutânea em 3 casos e a exposição de material de síntese em 4 casos. Ainda com relação à exposição de placas, em todos os casos em que houve exposição (n = 6) as mesmas foram retiradas, sendo três placas de reconstrução mandibular e 3 do sistema 2.0.

DISCUSSÃO

Os tumores oromandibulares são frequentes em nosso meio e de detecção tardia na maioria dos casos. Muitas vezes, passam por lesões aftosas e são tratadas assim por vários meses até terem seu correto diagnóstico. O tipo histológico mais comum são os carcinomas epidermoides de mucosa (CECm), porém a gama de tumores que podem acometer essa região é vasta: sarcomas, carcinoma de Merkel, carcinomas mucoepidermoides, dentre outros.

Nossa casuística mostrou prevalência dos CECm. Esses tumores têm por característica a infiltração precoce de estruturas adjacentes e o acometimento dos linfonodos cervicais. Outro espectro são os das neoplasias benignas, estas foram em sua grande maioria ameloblastomas que, apesar de histologicamente benignos, são altamente expansivos, levando à distorção e destruição significativa da mandíbula¹⁰.

Seu tratamento em estágio mais avançado é a ressecção alargada, sendo essa a mais realizada nesta série de casos (predominância de lesões tipo C de Jewer). A reconstrução da mandíbula com o retalho fibular está consolidada como um método seguro e de resultados consistentes a longo prazo¹¹. Disa et al.¹² sugerem a utilização de poucos retalhos para a reconstrução de cabeça e pescoço, sendo dada preferência aqueles com pedículo longo, calibroso e constante.

Essa prática elevou os resultados funcionais e reduziu a perda de retalhos. Como se observa na casuística apresentada, optou-se basicamente pelo retalho fibular (79% das reconstruções), sendo em apenas um caso utilizado o retalho de crista ilíaca em paciente com oclusão vascular nos membros inferiores. Yilmaz et al.¹³ compararam a utilização do retalho fibular e da crista ilíaca em reconstrução mandibular e verificaram que o primeiro tinha menos complicações pós-operatórias, além de melhores resultados funcionais e estéticos.

Em todos os casos apresentados a neomandíbula foi moldada após ligadura do pedículo. Isso permitiu uma melhor apreciação do formato a ser obtido com a colocação temporária do retalho a zona receptora. Outro detalhe técnico aplicado foi o desenho da ilha cutânea o mais distal possível, pois nessa localização há a possibilidade de dois sistemas de perfurantes como mostram Wong et al.¹⁴ e, principalmente, porque, ao liberarmos os vasos fibulares do seu septo ósseo proximalmente, conseguimos obter um pedículo vascular longo (até 15 cm).

O trabalho de Wallace et al.¹⁵ corrobora com estes detalhes técnicos adotados, porém nos casos de múltiplas osteotomias há a preferência pela placa de reconstrução. Nesta casuística foram utilizadas preferencialmente as miniplacas do sistema 2.0. Estas são de fácil modelagem e colocação, bem como têm menores chances de exposição (100% de retirada de placa de reconstrução em nossa casuística).

Robey et al.¹⁶, em estudo comparativo entre o uso de placas de reconstrução e miniplacas em reconstrução da mandíbula com retalho fibular, de maneira geral não encontraram diferença significativa nas complicações pós-operatórias, contudo, o uso de placas de reconstrução foi associado com maior índice de necrose óssea. Estes mesmos autores apontam que, pela maior facilidade de modelagem das miniplacas, é possível obter-se um resultado estético superior.

Os defeitos oromandibulares extensos devem ser reconstruídos idealmente com dois retalhos^17,18. Estes podem ser ambos microcirúrgicos ou a associação deste com retalho pediculado¹⁹. Hanasono et al.²⁰ também advogam o uso de múltiplos retalhos livres no intuito de maximizar a qualidade de vida dos pacientes, tendo estes autores encontrado tempo de recuperação e resultados funcionais aceitáveis para tais procedimentos.

Em nossa casuística empregamos o retalho fibular associado aos retalhos peitoral maior e deltopeitoral, no entanto, este grupo de pacientes apresentou resultado funcional pior do que os demais pacientes (três pacientes permaneceram com sonda neste grupo, n = 9). Encontramos também maior frequência de complicações pós-operatórias, apesar de não haver aumento significativo no tempo operatório destes pacientes.

Acreditamos que a grande desvantagem desta associação de retalhos é a tração exercida pelo pedículo do retalho torácico sobre o retalho livre, o que na maioria dos casos traduziu-se em limitação do movimento da mandíbula. Apesar destes fatores negativos, acreditamos que, na impossibilidade da transferência de retalhos microcirúrgicos simultâneos, o retalho deltopeitoral constitui-se em uma boa opção para cobertura externa da face e do pescoço, sendo a ilha cutânea do retalho fibular utilizada para o revestimento intraoral²¹.

Devido à versatilidade do retalho fibular, outra possibilidade para reconstrução de defeitos oromandibulares é a segmentação do retalho cutâneo quando existem mais de uma perfurante ou sua desepidermização e posicionamento intra e extraoral para reparar defeitos de espessura total. Gal et al.²² utilizaram o retalho desepidermizado e encontraram necessidade de emprego de outro retalho em apenas quatro casos (nos quais utilizaram o miocutâneo peitoral) em um total de 12 pacientes estudados. Estes mesmos autores reservaram retalhos microcirúrgicos secundários para ressecções de salvamento. A segmentação de ilhas cutâneas baseadas em perfurantes é também uma opção segura e que possibilita maior mobilidade às estruturas reconstruídas.

A taxa de sucesso nas transferências microvasculares neste estudo foi de 92,5%. Esse resultado encontra-se compatível com a média dos grandes centros, que se situa em torno de 91 a 99%. No entanto, nas grandes séries de casos a taxa de reexploração vascular é de 6 a 14%, podendo-se chegar com estas a 80% de salvamento dos retalhos comprometidos²³. Em nossa casuística, não realizamos nenhuma reexploração vascular.

Associamos este baixo índice de reexploração vascular à dificuldade de monitorização pós-operatória. Os métodos de monitorização de retalhos livres são os mais variados desde o exame clínico (o único ubíquo) até métodos mais dispendiosos como a fluxometria com laser ou o Doppler implantável²⁴. Em nosso serviço aplicamos o exame clínico e a observação do sangramento após perfuração com agulha que, apesar de ser um método utilizado em diversos serviços, necessita de uma equipe treinada que realize o exame frequentemente para que o evento vascular seja identificado em tempo hábil de se reverter o quadro²⁵.

A reconstrução de defeitos ósseos com o emprego de retalhos de partes moles tem ganho aceitação em subgrupos de pacientes selecionados. Mosahebi et al.²⁶ sugerem que em pacientes com defeitos compostos (envolvendo pele e mucosa, além da mandíbula) na região posterolateral podem ser reconstruídos efetivamente com retalhos de partes moles (em especial o retalho vertical do músculo reto abdominal, VRAM).

Empregamos o retalho VRAM em um caso de defeito posterolateral da mandíbula (ressecção clássica do trígono retromolar) e um retalho ALC para um defeito de arco central. Este último era um paciente idoso com múltiplas ressecções e radioterapia que não consideramos candidato para uma reconstrução mais demorada com tecido ósseo. Nestes dois casos tivemos resultados funcionais satisfatórios.

As reconstruções labiais associadas com defeitos ósseos foram reconstruídas apenas com retalhos de partes moles. Isso se deveu ao fato das ressecções ósseas serem apenas marginais, o que não levou à descontinuidade da mandíbula ou maxila. Empregamos o retalho antebraquial nas ressecções superficiais e o ALC nas ressecções alargadas de partes moles. Além dos retalhos microcirúrgicos, houve a rotação de retalho miomucoso para a reconstrução do vermelhão, segundo a técnica de Pribaz et al.²⁷.

CONCLUSÃO

O emprego de retalhos microcirúrgicos em reconstrução oncológica de cabeça e pescoço mostrou-se seguro, com índice de viabilidade dos retalhos aceitável. Os resultados funcionais e estéticos demonstram que a reconstrução microcirúrgica possibilita a recuperação da deglutição, fala e mastigação, contribuindo para uma melhor qualidade de vida aos pacientes.