Lipoaspiração abdominal: Recomendações técnicas para maior segurança
Lipoaspiração abdominal: Recomendações técnicas para maior segurança

INTRODUÇÃO

A lipoaspiração, descrita em 1979, foi a maior descoberta recente da cirurgia plástica e é o procedimento cirúrgico mais realizado nesta especialidade nas grandes estatísticas^1-4.

Nos primeiros anos ocorreram muitas complicações: irregularidades, depressões, hematomas, seromas, fadiga por anemia, perfuração de cavidade abdominal e óbito^1,5,6. Com o refinamento da técnica cirúrgica, melhora dos equipamentos utilizados e melhor seleção de pacientes, a morbimortalidade relacionada à lipoaspiração diminuiu. Isso atraiu também profissionais não treinados, o que acabou levando a um grande número de complicações, ocorrendo também aumento do número de processos¹.

Casos de lesões viscerais abdominais, lesões de ureter, cegueira, necroses e infecções graves, dentre outras intercorrências graves, estão descritos na literatura. A Comissão de Lipoaspiração foi criada em março de 2012, com o objetivo de descobrir fatores envolvidos nas intercorrências graves e nos óbitos em lipoaspiração no Brasil².

Os critérios atuais de segurança em lipoaspiração, em sua grande maioria, têm sido obtidos de forma empírica, e os relatos não são conclusivos em vários aspectos^1,6. Os principais critérios de segurança e medidas preventivas se embasam no documento elaborado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) e recentemente aprovado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM)¹.

Os cuidados pré-operatórios de segurança cirúrgica na lipoaspiração em geral incluem definir as áreas a serem operadas, volume provável a ser aspirado, tipo de anestesia a ser utilizada e se há necessidade de tratamento antes da cirurgia para eventual anemia, processos infecciosos ou outras situações^1,2,5,6.

No transoperatório devem ser realizados monitorização, uso de soluções pré-aquecidas na infiltração e reposição parenteral, controle de temperatura do paciente com colchões térmicos e temperatura da sala de cirurgia e uso de compressão intermitente de membros inferiores^1,2,6.

Já no pós-operatório permanecem os cuidados de reposição hídrica, controle de pressão arterial, pulso, débito urinário (em casos de lipoaspiração maior), estimular os movimentos com os pés no leito e deambulação tão precoce quanto o procedimento e a anestesia permitam, controle de analgesia por via endovenosa ou oral e retorno à ingestão de líquidos via oral assim que possível^1,2,6.

Fenômenos tromboembólicos, associação de cirurgias e o local de realização da cirurgia demostraram ser os fatores de risco mais envolvidos na mortalidade de lipoaspiração^2,4,6-8, sendo também causas de óbito perfuração visceral, intoxicação por drogas anestésicas, falência cardíaca, infecção extensa, choque hemorrágico e embolia gordurosa pulmonar².

OBJETIVO

Neste trabalho, descrevemos aspectos técnicos da lipoaspiração abdominal que previnem complicações como perfuração de parede abdominal e torácica, que, apesar de incomuns, quando ocorrem implicam em alta morbimortalidade¹.

MÉTODO

Realizada busca nas bases de dados PubMed, LILACS e Biblioteca Virtual em Saúde pelos termos “lipoaspiração” e “segurança”. Seleção dos artigos de maior relevância e revisão de literatura. Realizada descrição detalhada de aspecto técnico específico utilizado em lipoaspiração abdominal no serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR.

RESULTADOS

Técnica cirúrgica

Durante a lipoaspiração da região abdominal, após aplicação das demais medidas preventivas e de segurança pré e transoperatórias iniciais já citadas neste e em demais artigos, dá-se início ao procedimento propriamente dito. O paciente deve ficar em posição de “canivete” ou região abdominal em hiperextensão (Figuras 1 e 2), para que a região abdominal fique elevada em relação ao resto do corpo. Em seguida, são demarcados os pontos de incisão onde são locadas as cânulas para realização da infiltração e, após, lipoaspiração.

Figura 1 - Posição em “canivete”- maior segurança para lipoaspiração na direção de caudal-cranial.

Figura 1 - Posição em “canivete”- maior segurança para lipoaspiração na direção de caudal-cranial.

Figura 2 - Posição “canivete” - segurança para lipoaspiração de terço inferior do abdome.

Figura 2 - Posição “canivete” - segurança para lipoaspiração de terço inferior do abdome.

Durante esse tempo cirúrgico, são realizadas duas pequenas incisões de cada lado do abdome, sendo um deles lateral à espinha ilíaca anterossuperior, cerca de 4-5cm abaixo dela, na região lateral do quadril e outro em transição toracoabdominal, obrigatoriamente acima do rebordo costal, cerca de 4cm acima do limite deste. A locação de tais incisões é de extrema importância em termos de segurança cirúrgica, uma vez que o posicionamento descrito reduz o risco de perfuração torácica ou abdominal acidental.

A incisão inferior, lateral à espinha ilíaca anterossuperior, é utilizada para realizar a lipoaspiração da região inferior e média do abdome, enquanto a incisão superior é usada no tratamento do abdome superior, exclusivamente em direção caudal e superficialmente ao gradil costal, impossibilitando, deste modo, a lesão iatrogênica do tórax, já que nenhum material perfurante é direcionado a ele (Figuras 3 e 4).

Figura 3 - Portal superior para lipoaspiração de abdome superior e médio.

Figura 3 - Portal superior para lipoaspiração de abdome superior e médio.

Figura 4 - Portal inferior para lipoaspiração de abdome médio e inferior.

Figura 4 - Portal inferior para lipoaspiração de abdome médio e inferior.

DISCUSSÃO

A segurança de qualquer procedimento abrange vários aspectos.

As regras de regulamentação consistem em uma forma de assegurar maior segurança na realização dos procedimentos cirúrgicos. No Brasil, é necessário que o local escolhido esteja de acordo com normatização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e o profissional responsável pelo paciente deve ter formação em Cirurgia Plástica com título de Especialista pela SBCP e pelo CFM¹.

A lipoaspiração pode ser realizada com seringa a vácuo, com lipoaspirador, vibrolipoaspiração e aparelho ultrassônico^1,5,6,9. O calibre das cânulas não deve ser maior que 6mm. As cânulas mais finas causam menos traumatismo aos tecidos, com menor sangramento^1,10. Deve-se lipoaspirar as camadas mais profundas da gordura, evitando a gordura mais superficial a fim de prevenir irregularidades^5,10.

O método de lipoaspiração em relação ao volume infiltrado é de escolha do cirurgião, exceto pelo método seco, que deve ser evitado por apresentar maior dificuldade de penetração da cânula e maior sangramento. A combinação de infiltração pela técnica úmida ou superúmida (1:1) associada à reposição endovenosa de manutenção controlada pelos parâmetros clínicos é a forma mais adequada para grandes volumes. O aumento de efeitos adversos está associado a grandes volumes infundidos e aspirados, ressaltando-se que uma parte da infiltração subcutânea será absorvida por hipodermóclise^1,7,10.

Segundo a SBCP, alguns parâmetros indicam limites de segurança:

A temperatura do paciente deve ser mantida maior ou igual a 36ºC - abaixo destes níveis é significativa a ocorrência de coagulopatia¹. Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar, infrequentes, são a principal causa de óbito em lipoaspiração, passíveis de prevenção com medidas conservadoras ou profilaxia medicamentosa^1,5,8.

A perfuração abdominal é uma complicação relativamente incomum em lipoaspiração, porém de mortalidade alta (acima de 50%). Tem maior probabilidade de ocorrer em pacientes com cirurgias abdominais prévias (hérnias incisionais, especialmente quando se utilizou dreno no pós-operatório ou houve infecção do sítio cirúrgico), videocirurgias abdominais (algumas vezes a aponeurose não é suturada) e hérnias abdominais não diagnosticadas ao exame físico^1,7.

A realização das incisões externamente a um arcabouço ósseo, tanto no gradil costal como espinha ilíaca anterossuperior, dificulta a perfuração torácica ou abdominal. Seria prudente evitar incisões umbilicais para lipoaspiração da região abdominal alta, visto que movimentos intempestivos podem vir a perfurar a cavidade abdominal e torácica.

CONCLUSÃO

Existe ainda muita variação em relação aos parâmetros de segurança em lipoaspiração, e muitos profissionais se baseiam mais em suas experiências pessoais do que em artigos científicos, provavelmente pela falta de uniformidade destes relatos^1,6.

Acreditamos que os aspectos técnicos descritos em lipoaspiração abdominal, além dos critérios gerais já existentes e recomendados pela SBCP, podem promover um impacto positivo em protocolos de segurança em lipoaspiração, reduzindo ainda mais o risco de complicações graves.