INTRODUÇÃO
Em 1989, o autor descreveu1 experiência
iniciada em 19842 com o uso do retalho
miomucoso de musculobucinador para corrigir fistulas palatinas e fissuras com
alongamento do palato mole, quando suas vertentes fissuradas são curtas. Ou
alongamento do palato mole em casos de correção das fissuras, que resultou no
tratamento primário em palato curto com suas consequências foniátricas. E ainda
cobrir áreas cruentas pós-ressecções de tumores dentro do seu arco de rotação,
e
tratamento de osteomielite de mandíbula1.
A anatomia é novamente descrita conforme os estudos iniciais, assim como a técnica
de
obtenção do retalho. Foram localizados 6 casos da casuística da publicação original,
apenas dos casos de fissuras palatinas, e a evolução deles após 27 anos da
palatoplastia.
OBJETIVO
Discutir as afirmativas mencionadas inicialmente (1989) para seu uso e observadas
neles. E comparar com um caso operado também com 27 anos de pós-operatório com
técnicas clássicas, cujas soluções e evolução eram sempre semelhantes.
MÉTODOS
Trata-se da análise do resultado após 27 anos de 6 casos de pacientes operados no
Hospital de Base e na Santa Casa de São José do Rio Preto, no período de 1984
a
1989, e reavaliados em 2016, nos quais foram realizados retalho músculo-mucoso
de
bucinador para correção de fissura palatina. O presente estudo segue os princípios
éticos de Helsinki, bem como os responsáveis legais pelos pacientes submetidos
a
ele, assinaram o Termo de Consentimento Cirúrgico Livre Esclarecido.
Anatomia
O músculo bucinador está situado profundamente na bochecha, tem forma
ligeiramente quadrangular (Figura 1A), sua
superfície interna coberta pela mucosa oral. A outra superfície está em contato
com o músculo masseter, ramo da mandíbula, músculo pterigóideo medial, a fáscia
bucofaríngea e o corpo adiposo da bochecha (bola adiposa de Bichat). Entre ele
e
a fáscia bucofaringéa existe um plano areolar frouxo que facilita a
dissecção-divulsão e obtenção do retalho.
Figura 1 - A e
B: Forma, origens e inserções do
músculo bucinador ocupando a região lateral da boca
3,4.
Figura 1 - A e
B: Forma, origens e inserções do
músculo bucinador ocupando a região lateral da boca
3,4.
Anteriormente, suas fibras se entrecruzam com as do músculo orbicular, e
posteriormente se inserem na rafe ptérigo mandibular, superiormente no maxilar
e
inferiormente no ramo da mandíbula (Figura 1B). É transposto pelo ducto parotídeo na altura do segundo dente
molar superior, ligeiramente acima do centro do músculo3,4.
A irrigação arterial se faz através de 3 origens principais, a artéria bucal,
ramo da maxilar interna que irriga a metade posterior do músculo,
horizontalmente, de trás para frente. A porção anterior recebe ramos da artéria
facial que a 1 centímetro lateral do canto da boca emitem ramos horizontais para
esse músculo5-9. O terceiro ramo é o alveolar
póstero-superior6, ramo da artéria
maxilar interna que irriga o músculo em sua porção póstero superior.
Existem anastomoses consistentes entre todas essas artérias, que podem ser
encontradas na superfície lateral3,10 do músculo ou
dentro de suas fibras. Esta rede também tem anastomoses com ramos da artéria
infraorbitária (Figura 2A)3,10,11.
Figura 2 - A: Irrigação arterial do músculo bucinador;
B: Irrigação venosa;
C: inervação
motora
1.
Figura 2 - A: Irrigação arterial do músculo bucinador;
B: Irrigação venosa;
C: inervação
motora
1.
A drenagem venosa é rica com algumas comitantes das artérias que drenam para o
plexo pterigoideo e daí para a veia maxilar interna. E outra coletora anterior,
a veia facial. Há também um plexo venoso que envolve o ducto parotídeo (Figura 2B)4.
A inervação motora do músculo bucinador se faz através do nervo facial que emerge
próximo do corpo adiposo da bochecha12,13 de posterior
para anterior em um plexo bucal (Figura 2C)14,15. Esse conjunto dá a possibilidade de
obter parte do músculo sem desnervar a porção restante. A inervação sensitiva
da
mucosa bucal que é aderida ao músculo bucinador é feita por ramos do nervo
maxilar.
O músculo bucinador faz parte de um sistema muscular esfincteriano que inclui o
músculo constritor superior da faringe e o músculo orbicular com função de
sucção, assobio, propulsão dos alimentos durante a mastigação. Também tem
influência na tonificação dos lábios e simetria das comissuras labiais16.
Obtenção do retalho
O paciente sob anestesia geral, entubação orotraqueal fixada na linha mediana,
decúbito dorsal horizontal em posição de Trendelenburg, cabeça hiperestendida,
o
cirurgião sentado com ela entre as pernas dele, e a boca aberta com afastador
de
boca estático (posição de Rose). Marca-se o fuso a ser obtido de no máximo 1,5
cm de largura na infância e 2 cm no adulto, desde a comissura labial até a rafe
ptérigo mandibular, terminando aí com a mesma largura do centro do retalho, e
logo abaixo do ósteo do ducto parotídeo (Figura 3A e 3B). Se a extremidade for
em Y, as partes anteriores avançam ligeiramente na mucosa labial superior e
inferior (Figura 3C e 3D).
Figura 3 - A: Esquema da marcação do retalho fusiforme e sua
posição de ocupação em linha pontilhada quando girado;
B: O retalho obtido e sua extensibilidade;
C: Marcação do retalho em Y e sua futura ocupação
com o giro;
D: O retalho em Y e sua
extensibilidade
2.
Figura 3 - A: Esquema da marcação do retalho fusiforme e sua
posição de ocupação em linha pontilhada quando girado;
B: O retalho obtido e sua extensibilidade;
C: Marcação do retalho em Y e sua futura ocupação
com o giro;
D: O retalho em Y e sua
extensibilidade
2.
Inicia-se o levantamento do retalho a partir do angulo da boca. Incisa-se a
mucosa com bisturi apenas na extremidade para depois com tesoura e por divulsão
os músculos aderidos à mucosa são levantados e seccionados com tesoura, na linha
demarcada, centímetro a centímetro até a rafe ptérigo mandibular. A liberação
do
músculo da fáscia bucofaringéa é fácil1,2.
Nesse procedimento encontram-se veias do plexo pterigoideo que devem ser ligadas
e seccionadas. O corpo adiposo da bochecha sempre será exposto, deve ser
comprimido com gaze embebida em solução com adrenalina 1/200.000 e afastador.
Quando o retalho é em Y a artéria orbicular dos lábios é encontrada logo no
início da divulsão, e pode ser ligada e seccionada. O pedículo
vascular posterior entra no retalho em frente a rafe na qual o músculo e a
mucosa permanecem fixos.
A área doadora é fechada com fios absorvíveis com alguns pontos separados e, em
seguida, por pontos contínuos ancorados. Para facilitação desse ato reduz-se
a
abertura do afastador estático. O corpo gorduroso da face permanece no seu local
de origem.
O ponto de rotação do retalho obtido é na rafe e o arco se faz por trás da
tuberosidade da maxila, com a extremidade do retalho atingindo até a região
anterior do palato duro. O retalho é extensível, atingindo áreas mais distantes
do que sua medida original antes da obtenção (Figura 3B e 3D).
Alongamento do palato
Após a obtenção do retalho fusiforme, é feita uma incisão transversal entre o
palato duro e mole, liberando a mucosa e a musculatura entre eles, até atingir
a
base do pedículo do retalho levantado. Do lado nasal, a mucosa é descolada
parcialmente do palato duro. A musculatura solta é tracionada para
trás em direção ao faringe posterior e suturada na linha média
ponto a ponto (não absorvível) até que atinja tensão máxima transversalmente
(V-Y muscular)1,2. Dessa forma, a tendência do palato mole,
além de alongar, gira para traz. O retalho de bucinador é então girado em 180
graus no seu eixo e suturado sobre a área cruenta (Figura 4A-B-C).
Figura 4 - A e
B: Esquema do retalho fusiforme
obtido e girado em 180 graus;
C: O retalho girado e
suturado sobre a área cruenta
2.
Figura 4 - A e
B: Esquema do retalho fusiforme
obtido e girado em 180 graus;
C: O retalho girado e
suturado sobre a área cruenta
2.
Correção de fistulas palatinas
Em fistulas da junção entre o palato duro e mole, as mais comuns, o procedimento
é semelhante aos casos de alongamento. Se necessário, um retalho mucoso em
“folha de livro” do palatofaz o forro nasal. O alongamento é sempre obtido como
consequência do fechamento da fístula1,2.
O mesmo ocorre com fístulas anteriores. Retalhos do bordo da fístula fazem o
forro, e o retalho nesses caso em Y fecha a fístula e alongam o palato (Figura 5A-B-C).
Figura 5 - A, B e
C: Esquemas do retalho em Y
obtido e girado; D: O retalho suturado sobre a área cruenta do forro
nasal do palato duro e entre ele e o palato mole, alongando-o
2.
Figura 5 - A, B e
C: Esquemas do retalho em Y
obtido e girado; D: O retalho suturado sobre a área cruenta do forro
nasal do palato duro e entre ele e o palato mole, alongando-o
2.
Fechamento de palato primario com alongamento
Quando as vertentes do palato mole são curtas e estreitas, o fechamento por
técnicas clássicas17-19 pode resultar em palato curto, trazendo
dificuldades futuras na fonação. Nessas condições é conveniente alongar o palato
primariamente.
Os bordos livres da fissura são descolados, a mucosa nasal é aproximada em toda
sua extensão, o palato duro e mole são separados por incisão transversal, os
músculos são suturados em V-Y. E um retalho em Y é obtido e girado em 180 graus
no seu pedículo. Uma das pernas cobre a área cruenta longitudinal do palato duro
e a outra suturada transversalmente sobre a área cruenta entre os dois palatos
(Figura 5A-B-C-D)1,2.
RESULTADOS
Resultados após 27 anos
Dos 36 casos de fissuras labiopalatinas tratados utilizando o retalho de músculo
bucinador o autor conseguiu contatar apenas 6 deles após 27 anos da publicação
inicial1. Cinco em correções
primárias, sendo um deles com o uso do retalho fusiforme no inicio da
experiência, e quatro utilizando o retalho em Y. Um deles em correção
secundária, e um não tinha as fotos de pré-operatório.
Na paciente da figura 6A-B-C-D-E, recepcionista, o palato foi corrigido com retalho
fusiforme alongandoo palato mole e o palato duro foi fechado pela técnica
clássica dos retalhos palatinos. Não fez ortodontia nem tratamento foniátrico,
apesar disso, pouquíssima dificuldade na fala e o maxilar hipodesenvolvido, com
colapso à direita já visível no pré operatório na infância.
Figura 6 - A, B, C, D e E: Fissura transforame
corrigida com retalho fusiforme de músculo bucinador.
Figura 6 - A, B, C, D e E: Fissura transforame
corrigida com retalho fusiforme de músculo bucinador.
O paciente da figura 7A-B-C-D-E-F-G-H, economista, foi
corrigido inicialmente aos 4 meses do lábio com aqueiloplastia20, com um ano e meio corrigiu-se o palato
com o retalho de bucinador em Y, e aos 16 anos rinoplastia. Fez ortodontia, e
próteses dentárias parciais, mordida normal. Sem tratamento foniátrico, voz
normal, e ligeira inversão da projeção labial no perfil (Figura 7G).
Figura 7 - A, B, C, D, E, F, G e H: Fissura
transforame corrigida com retalho em Y.
Figura 7 - A, B, C, D, E, F, G e H: Fissura
transforame corrigida com retalho em Y.
O paciente da figura 8 A-B-C-D-E-F-G-H,
contabilista, não fez tratamento ortopédico do maxilar, nem ortodontia, perdeu
alguns dentes por má conservação que foram substituídos, fala e mordida normais.
Na distensão da região facial do bucinador não conseguia projeção à direita
(Figura 8F), mas não referiu nenhum
distúrbio funcional por isso.
Figura 8 - A, B, C, D, E, F, G e H: Fissura
pós-forame corrigida com retalho em Y.
Figura 8 - A, B, C, D, E, F, G e H: Fissura
pós-forame corrigida com retalho em Y.
A paciente da figura 9 A-B-C-D-E, médica cirurgiã plástica, foi operada do lábio aos 4
meses (técnica de Millard) com 1,5 ano do palato com retalho de bucinador em
Y,
e rinoplastia após puberdade. Fez apenas ortodontia, mordida normal, voz
normal.
Figura 9 - A, B, C, D e E: Fissura transforame
corrigida com retalho em Y.
Figura 9 - A, B, C, D e E: Fissura transforame
corrigida com retalho em Y.
Na paciente da figuras 10 A-B-C-D-E, empresária de turismo, foi realizado alongamento
secundário após correção do palato mole (fissura pós-forame incompleta) com a
técnica de aproximação simples, resultando em fístula, que foi corrigida, e o
palato alongado. Fez ortopedia, ortodontia e tratamento fonoaudiológico; voz
e
mordida normais.
Figura 10 - A, B, C, D e E: Alongamento do palato e
correção de fistula com retalho fusiforme entre o palato mole e
duro.
Figura 10 - A, B, C, D e E: Alongamento do palato e
correção de fistula com retalho fusiforme entre o palato mole e
duro.
DISCUSSÃO
O retalho de músculo bucinador, além do uso em fissuras e fistulas, pode ser
utilizado em qualquer situação em áreas cruentas intrabucais, tais como ressecções
de tumores, osteomielítes, ou perdas traumáticas. Também pode ser em dupla, um
deles
fazendo forro nasal e outro a mucosa bucal. E em caso de insucesso de um, ainda
resta o outro lado.
Nos casos de fistulas pós-cirúrgicas os tecidos tornam-se fibrosados, rígidos e
retráteis e é impossível obter palato adequado, móvel e longo com
boa função sem o uso de tecidos novos como os do retalho descrito.
A irrigação do músculo bucinador com seu pedículo anterior pode reparar defeitos
labiais da mucosa, traumáticas ou pós-ressecção de tumores21.
As coberturas utilizando o retalho deixam as suturas do forro nasal e as do retalho
em posições diferentes, dificultando o aparecimento de novas fístulas.
A transposição do retalho e o giro em 180 graus atrás da tuberosidade maxilar deixam
sempre uma brida cicatricial que não leva a consequências funcionais. Pode ser
corrigida a qualquer tempo após a integração do retalho com uma minizetaplastia.
Foi descrito em 1989 que a área doadora do retalho não sofria modificações, mas um
dos casos contatados (Figura 8F) apresentou
redução da extensibilidade da bochecha, sem contudo ter trazido qualquer prejuízo
para as funções orais ou alterações maxílomandibulares. Em sua ficha médica consta
que o retalho foi largo, o que pode ser visto na figura 8C, e houve dificuldade de fechamento da área doadora.
Também na descrição original comenta-se sobre o edema linfático e o volume do
músculo, e que a massagem provocada pelos movimentos da língua o reduziam, o que
se
verificou nos casos contatados ser verdadeiro.
Quanto ao crescimento maxilar, eles transcorreram praticamente normais nos casos
primários contatados, em que não houve descolamento dos retalhos palatinos, e
apenas
houve necessidade de tratamento ortodôntico. Um dos casos (Figura 6A-B-C-D-E) não realizou nenhum tratamento, e o lado
fissurado evoluiu com colapso da arcada desse lado, já visível na foto de
pré-operatório na infância.
Quanto à fala, mesmo quem não fez tratamento foniátrico apresentou voz com mínimas
alterações22, demonstrando essa
afirmativa em 6 casos operados utilizando a técnica descrita. O paciente da figura 11A-B-C-D-E-F-G, operado pelas técnicas
tradicionais17,18, com o resultado após 27 anos, sem ortopedia
maxilar e ortodontia era a rotina antes do advento do retalho do músculo bucinador.
Além do desalinhamento dentário e hipodesenvolvimento do maxilar, tem muita
dificuldade na fala com escape nasal.
Figura 11 - A, B, C, D, E, F e G: Paciente operado pela
técnica clássica de Veaux-Langenbeck, com pós-operatório de 28 anos, que
não se submeteu aos tratamentos ortopédicos, ortodônticos e foniátricos.
Apresentou alterações significativas nas três áreas.
Figura 11 - A, B, C, D, E, F e G: Paciente operado pela
técnica clássica de Veaux-Langenbeck, com pós-operatório de 28 anos, que
não se submeteu aos tratamentos ortopédicos, ortodônticos e foniátricos.
Apresentou alterações significativas nas três áreas.
A tentativa de resgatar o contato com esses pacientes partiu do momento do ingresso
na residência de cirurgia plástica do Hospital de Base da Faculdade Estadual de
Medicina de São José do Rio Preto da paciente da figuras 9A-B-C-D-E, atendida pelo autor desde o primeiro dia de vida.
Historicamente, o estudo do retalho partiu de um debate coloquial entre amigos, o
autor e Chem23, quando o primeiro manifestou
a impossibilidade de corrigir fistulas de palato com retalho microcirúrgico do
dorso
do pé com pedículo na artéria pediosa, pelas dificuldades que a técnica apresentava
para cirurgiões que não faziam microcirurgias, como o próprio autor. E manifestou
a
necessidade de procurar outras soluções, complementando estudos prévios que buscavam
obter melhor função e fechamento do palato com o mínimo de sequelas24-28.
CONCLUSÃO
Apesar de estatisticamente sem valor, a verificação dos casos de evolução média de
27
anos demonstra que os 6 casos contatados mostram crescimento maxilar normal ou
próximo disso, a fala praticamente normal, mesmo sem adequado tratamento
fonoaudiológico, e um caso com dificuldade de extensibilidade da
bochecha, no qual o retalho foi largo demais.
COLABORAÇÕES
|
ARB
|
Análise e/ou interpretação dos dados.
|
REFERÊNCIAS
1. Bozola AR, Gasques JA, Carriquiry CE, Cardoso de Oliveira M. The
bucinator musculomucosal flap: anatomic studyand clinical application. Plast
Reconstr Surg. 1989;84(2):250-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198908000-00010
2. Bozola AR, Cardoso de Oliveira M, Sanches VM, Gasquez JAL, Marchi
MA, Kurimori MS. Uso do retalho miomucoso de músculo bucinador na correção de
fissuras palatinas. Rev Soc Bras Cir Plast. 1986;1(1)7-13.
3. Goss CM, ed. Gray' Anatomy of the Human Body, 28th ed. Philadelphia:
Lea&Febiger, 1966. p. 388-390.
4. Charp A. Muscles peauciers do cou et de latete. Poirier P, Charpy A,
eds. Traité d' Anatomie Humaine, Volume 2. Paris: Masson; 1901. p.
355-63.
5. Romanes GJ, ed. Cunningham's Textbook of Anatomy. 10th ed. London:
Oxford University Press, 1964. 874 p.
6. Bourgery J, Jacob NH. Traite complet de l'anatomie de l'homme.
Volume 4. Paris: Delaunay, 1851. p. 75-6, 80-1.
7. Patten MB. In: Schaeffer JP, ed. Morris' Human Anatomy. 10th ed.
Philadelphia: Blakiston;1942. P. 611-23.
8. Paturet G. Traite d'anatomie humaine. Volume. 3. Paris: Masson;
1958. p. 288, 316-7.
9. Hollinshead WH. Textbook of Anatomy. New York: Hoeber; 1962. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/BF02616407
10. Poirer P. Angeoilogie. In: P Poirier P, Charpy A, eds. Traité d'
Anatomie Humaine, Volume 2. Paris: Masson; 1901. p. 674-8.
11. Salmon M. Les Artères de la Peau. Paris: Masson; 1936. p.
106-7.
12. Rhoton AL, Lineweaver W. Quoted by Freeman BS. In: Converse JM.
Reconstructive Plastic Surgery, Volume 3. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 1977.
p. 1777.
13. McCormack LJ, Cauldwell EW, Anson BJ. The surgical anatomy of the
facial nerve with special reference to the parotid gland. Surg Gynecol Obstet.
1945;80:620.
14. Le Quang C. Le plexus génien du nerf facial. Ann Chir Plast Esthét.
1976;21:5-15.
15. Hovelacque A. Anatomie des nerfs craniens et rachidiens et du
système grand sympatique chez l'homme. Paris: Doin; 1927. 185
p.
16. Bozola AR, Gasquez JAL. Retalhos In: Hochberg J, ed. Bucinador. Cap
24, 419/457. São Paulo: Medsi 1990. p. 419-57.
17. Von Langenbeck BRK. Operation der angeborenen totale spaltung des
harten gaumens nach einer neue methode. Dtsch Klinik.
1861;13:231.
18. Veau V. Division Palatine, Anatomie, Chirurgie, Phonetique. Paris:
Masson; 1931.
19. Furlow LT Jr. Cleft palate repair by double opposing Z-plasty. Plast
Reconstr Surg. 1986;78(6):724-38. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198678060-00002
20. Millard DR Jr. The primary camouflage of the unilateral harelip. In:
Skoog T, Ivy RH, eds. Transactions of the 1st International Congress of Plastic
Surgery. 1955; Stockholm, Sweden. Baltimore, Willians & Wilkins; 1957. p.
160-6.
21. Gomes, PRM, Rosique RG, Rosique MJF, Mélega JMA. Retalho anterior de
músculo bucinador para correção de fístula oronasal com acesso intra-oral. Rev
Bras Cir Craniomaxilofac. 2008;11(4):168-71.
22. Raposo do Amaral CA. Uso do retalho miomucoso do músculo bucinador
bilateral para o tratamento de insuficiência velofaríngea: avaliação preliminar.
Rev Bras Cir Plast. 2013;28(3):455-61.
23. Chem RC, Franciosi LFN. Dorsalis pedis free flap to close extensive
palate fistulae. Microsurgery. 1983;4(1):35-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/micr.1920040111
24. Guerrero-Santos J, Altamirano JT. The use of lingual flaps in repair
of fistulas of the hard palate. Plast Reconstr Surg. 1966;38(2):123-8. PMID:
5913181 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-196608000-00007
25. Culf N, Chong JK, Cramer LM. Different Surgical Approach to
Secondary Velopharyngeal Imcompetence. In: Georgiade HG, Hagerty FF, eds.
Symposium on Manegement of Cleft Lip and Palate and Associated Deformities. St.
Louis: Mosby; 1974.
26. Jackson IT. Closure of secondary palatal fistulae with intra-oral
tissue and bone grafting. Br J Plast Surg. 1972;25(2):93-105. PMID: 4554003 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0007-1226(72)80028-6
27. Kaplan EN. Soft palate repair by levator muscle reconstruction and a
buccal mucosal flap. Plast Reconstr Surg. 1975;56(2):129-36. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-197508000-00002
28. Maeda K, Ojimi H, Utsugi R, Ando S. A T-shaped musculomucosal buccal
flap method for cleft palate surgery. Plast Reconstr Surg. 1987;79(6):888-96.
PMID: 3588727 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198706000-00006
1. Hospital de Base, Faculdade Estadual de
Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP,
Brasil.
Autor correspondente: Antonio Roberto
Bozola
Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 - Vila São Pedro
São José do
Rio Preto, SP, Brasil CEP 15090-000
E-mail: ceplastica@hotmail.com
Artigo submetido: 24/11/2017.
Artigo aceito: 19/02/2018.
Conflitos de interesse: não há.
