ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Hipertrofia do Músculo Masseter
Masseter Muscle Hypertrophy
Articles -
Year2000 -
Volume15 -
Issue
1
Luiz Carlos Manganello-SouzaI, Alexandre Jácome de OliveiraII, Maria Esther S. AlpireIII, José Antonio Trigo-MeridaIV
RESUMO
Foram estudados 20 pacientes com hipertrofia de masseter submetidos a tratamento cirúrgico. A idade variou de 15 a 30 anos, sendo 13 mulheres e 7 homens. A queixa principal dos pacientes era estética relacionada ao aumento de volume na região do ângulo mandibular.
Nenhum dos pacientes referiu caso semelhante na família.
Pacientes foram submetidos a cirurgia com abordagem extra-oral nos primeiros casos e intra-oral nos últimos 3 anos. O tipo de cirurgia realizada variou conforme a característica da deformidade. Usamos a classificação seguinte: 1 - massetérica (6% dos pacientes); 2 - massetérica-óssea (65%); 3 - óssea (29%).
Assim sendo as cirurgias se dividiram em: Grupo 1 = ressecção muscular; grupo 2 = ressecção muscular e osteotomia (ostectomia) e grupo 3 = ostectomia (osteotomia).
É esperado um período de trismo nos pacientes principalmente naqueles em que foi ressecado o músculo. Todos os pacientes relataram melhora na estética facial com a técnica cirúrgica utilizada.
Palavras-chave:
Hipertrofia de masseter; masseter
ABSTRACT
Twenty patients presenting masseter hypertrophy and that had undergone surgical treatment were studied. The ages varied from 15 to 30 years, being 13 females and 7 males. The patients' main complaint was the aesthetics related to the increase of volume at he region of the mandibular angle. None of the patients reported a similar case in the family. The patients underwent a surgery with an extraoral approach at the first cases and an intraoral approach at the last 3 years. The performed surgery varied according to the deformity characteristics. We used the following categorization: 1: masseteric (6% of the patients), 2: masseteric-osseous(65%), 3: osseous(29%). Therefore, the surgeries were divided in: Group 1 = muscular ressection; group 2 = muscular ressection e osteotomy (ostectomy) e group 3 = ostectomy (osteotomy). A trismus period is expected, mainly in the patients with the resected muscle. All the patients reported an improvement at the facial aesthetics with the surgical technique used.
Keywords:
Masseter hypertrophy; masseter
INTRODUÇÃO
A hipertrofia do músculo masseter é um desenvolvimento excessivo, uni ou bilateral, do músculo, levando na maioria dos casos a um desconforto estético para o paciente(1).
Segundo Boyd (1953), appud Sposto et al.(2), a hipertrofia corresponde ao aumento de tamanho do órgão, determinado pelo aumento no tamanho individual das células ou fibras, sem variações na quantidade das mesmas.
Muitos autores creditam a Legg (1880), appud Wade et al.(3), o primeiro relato de hipertrofia de masseter, em uma garota de 10 anos de idade.
A etiologia da hipertrofia do músculo masseter é obscura e tem sido atribuída a esforços mastigatórios unilaterais por perda de dentes, a desordens da articulação temporomandibular; ou ainda a hábitos parafuncionais como o bruxismo ou o uso prolongado de goma de mascar. Acomete geralmente adultos jovens, entre a segunda e terceira décadas de vida.
A hipertrofia de masseter normalmente é acompanhada por esporão ósseo que se estende posteriormente ao ângulo mandibular, proporcionando aos pacientes um aspecto de rosto quadrangular(4-6).
O paciente normalmente procura atendimento com queixa de aumento de volume uni ou bilateral em região de ramo mandibular. Raramente há uma história de dor, e se presente é bem definida e localizada(2).
No diagnóstico clínico é importante pedir para que o paciente aperte os dentes e assim à palpação é possível sentir a hipertonicidade do músculo e também verificar irregularidade no ângulo mandibular, bem como o aumento deste. Radiograficamente é possível observar a presença de um esporão ósseo no ângulo mandibular na sua porção mais inferior no lado afetado(1).
O diagnóstico diferencial é feito com relação a lesões da glândula parótida, lipoma ou mesmo tumores ósseos.
Apresentamos nossa experiência no tratamento de pacientes com hipertrofia de masseter e uma classificação para auxiliar no tratamento.
MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliados 20 pacientes no período de 1994 a 1998 com diagnóstico de hipertrofia do músculo masseter e que foram submetidos a tratamento cirúrgico, sendo 7 homens e 13 mulheres. A idade variou de 15 a 30 anos, com uma média de 18,94 anos.
A queixa dos pacientes estava relacionada à estética em 53% e 24% à estética associada a dor e em 23% relacionada somente à dor, sendo que 66% das mulheres relataram como queixa principal problemas apenas estéticos (Fig. 1).
Fig. 1 - Paciente apresentando hipertofia massetérica de causa principalmente óssea.
Todos os pacientes relataram aumento de volume em face lento e progressivo. Em 72% dos casos o aumento de volume foi bilateral e em 28% unilateral. Os pacientes relatam início dos sinais e/ou sintomas a uma idade média de 18 anos, sendo que as mulheres relatam o problema mais precocemente, a uma idade de 13 anos, sendo na maioria dos pacientes (70%) um aumento volumétrico dos músculos masseterinos o sinal inicial do problema.
Nenhum dos pacientes relatou familiares com o mesmo quadro clínico; em 20% dos casos relataram uso prolongado de goma de mascar e ainda 25% relataram bruxismo; 55% dos pacientes não relataram hábitos parafuncionais.
A todos os pacientes foi solicitada radiografia panorâmica e PA de mandíbula no pré-operatório para avaliação da presença ou não de esporão ósseo.
Aproximadamente 80% dos pacientes apresentaram músculos da mastigação assintomáticos e 20% apresentaram o músculo masseter dolorido à palpação, sendo a queixa relatada em 25% das mulheres e 20% dos homens.
A abertura bucal pré-operatória variou de 36,00 mm a 56,00 mm; com uma média de 48 mm. Ao exame da oclusão, 53% dos pacientes apresentaram-se totalmente dentados, 47 % parcialmente dentados, sendo totalmente dentados 42% das mulheres e 80% dos homens. Não houve pacientes desdentados.
Todos os pacientes foram submetidos a procedimento cirúrgico sob anestesia geral. sendo realizada a cirurgia por acesso extra-oral nos primeiros 5 casos e intra-oral nos últimos 15.
Dependendo do tipo de hipertrofia analisado, procedia-se ao tratamento cirúrgico. Assim sendo, pacientes com componente ósseo mais importante (Fig. 1) eram submetidos à ostectomia; aqueles com componente muscular (Fig. 2) à ressecção parcial da musculatura e aos casos compostos à redução da massa muscular e osteotomia (Figs. 3a e 3b).
Fig. 2 - Paciente apresentando hipertofia massetérica de causa principalmente muscular.
Figs. 3a e 3b - A: Paciente com hipertrofia massetérica. Notar a diferença do lado direito para o esquerdo. B: Visão lateral do mesmo paciente.
Fig. 4a - Visão transoperatória após a ressecção do osso e masseter.
Fig. 4b - Fragmentos do osso e músculo retirados.
Fig. 5 - Pós-operatório de três meses onde se vê a cicatriz na região cervical.
Fig. 6a - Visão transoperatória da L osteotomia.
Fig. 6b - Esquema da L osteotomia.
Em 41% dos casos foi realizada remoção bilateral do feixe profundo do músculo masseter e osteotomia bilateral em L invertido.
Em 24% foi realizada remoção bilateral do feixe profundo do músculo masseter e ostectomia oblíqua bilateral do ângulo mandibular, e em 6% foi realizada somente remoção bilateral do feixe profundo.
Em 29% foi realizada osteotomia em L invertido, com ressecção mínima do músculo masseter.
Todas as amostras de tecido muscular foram enviadas para exame anatomopatológico, sendo 53% de tecido muscular hipertrófico; 33% músculo estriado sem particularidades; e em 13% o resultado não foi conclusivo.
No pós-operatório de dois meses a abertura bucal variou entre 10,00 mm e 44,00 mm, com uma média de 31 mm.
Em relação à queixa estética, 87% dos pacientes ficaram satisfeitos com o tratamento realizado e 13% não notaram diferença. E 100% dos pacientes com queixa dolorosa relataram melhora do quadro. Uma paciente apresentou hipertrofia da cicatriz submandibular que exigiu revisão.
DISCUSSÃO
A Hipertrofia do Músculo Masseter continua sendo uma patologia de etiologia desconhecida e que apresenta um componente estético bastante importante cursando raramente com sintomatologia.
O tratamento para a hipertrofia de masseter pode ser conservador ou cirúrgico. No tratamento conservador destaca-se o uso da toxina botulínica tipo A. Defende-se este tipo de tratamento em relação ao tratamento cirúrgico no que diz respeito à possível necessidade de um acesso extra-oral, ao risco de danos ao nervo facial e ainda a morbidade pós-operatória que este tipo de tratamento cirúrgico pode levar; embora, por outro lado, a infiltração dessa proteína possa levar à atrofia do músculo, que pode ou não ser reversível.
Ainda assim, o tratamento cirúrgico para a hipertrofia do músculo masseter é o mais aceito e efetivo.
Giundice et al.(4) propõem uma classificação para a hipertrofia de masseter:
Tipo I - hipertrofia palpável e visível somente em oclusão forçada. Tipo II- hipertrofia visível e com ângulo mandibular proeminente. Tipo III - Hipertrofia visível com exostose no ângulo mandibular.
Propõem ainda, como tratamento para tipo II, a remoção do hábito parafuncional, para o tipo III a correção cirúrgica e, o tipo I, apenas acompanhamento.
Hakan et al.(5) relatam ter obtido dos seus pacientes uma abertura bucal normal após 21 dias; não ter observado recidiva do quadro; e que o edema pós-operatório permaneceu por 3 meses.
Em relação ao diagnóstico e ao tratamento cirúrgico para a hipertrofia de masseter, não restam dúvidas. A clínica é o elemento mais importante para o diagnóstico, sendo complementado pela radiografia lateral para ângulo mandibular, a fim de confirmar a presença do esporão ósseo.
Alguns autores preferem o acesso submandibular, extra-oral, por apresentar-se de forma mais ampla para visualização do ângulo mandibular e do músculo, como relatado por Garcez & Santos(1).
Embora o acesso extra-oral propicie maior facilidade, é também clara a desvantagem em produzir uma cicatriz na pele e correr o risco de lesão do nervo marginal mandibular; por isso, com o emprego da técnica intra-oral, defendida por Chee & Fei(7) e Wood(8) através de uma incisão linear em fundo de sulco de segundo molar até o ramo ascendente da mandíbula, descolamento e divulsão é possível chegar até o feixe profundo do músculo masseter, quando então parte deste é retirada e se necessário associa-se esta técnica à ostectomia ou à osteotomia do ângulo mandibular(5).
Manganello et al.(9) preconizam a utilização da via intra-oral seguida de osteotomia em L invertido, sem ressecção óssea, em casos em que não há um aumento significativo do músculo masseter. A abordagem extra-oral deve ser usada nos serviços que não dispuserem do instrumental (afastadores e serra) para a osteotomia ou ostectomia, apesar de que o paciente deve ser informado do caráter estético da deformidade, e que, portanto, ao incisar a pele, o cirurgião provocará uma cicatriz que também terá um comprometimento estético e variará de acordo com a tendência do paciente.
Já Nishida & Izuda(10) preconizam a ostectomia oblíqua do ângulo mandibular, associada à remoção parcial do músculo através de acesso intra-oral.
Hakan et al.(5) enfatizam a necessidade da realização de curativo compressivo tipo capacete no pós-operatório imediato para prevenir complicações como hematoma e salientam que um edema importante é esperado.
Em nossa experiência podemos notar que a patologia não tem caráter hereditário e, em 41% dos casos, o comprometimento era bilateral.
O tratamento cirúrgico variou de acordo com a ocorrência de um esporão ósseo importante ou não. Concordamos com Nishida & Izuda(10) com relação à necessidade de ostectomia, entretanto a remoção muscular depende do grau da hipertrofia, uma vez que produz edema, hematoma e dificuldade de abertura de boca que se estende por até 6 meses.
O acesso intra-oral, desde que o cirurgião possua o instrumental adequado para afastamento e osteotomia, possibilita a realização da cirurgia sem a ocorrência de cicatriz.
CONCLUSÃO
Foi possível constatar, de acordo com a nossa amostra e a literatura, que esta patologia acomete adultos jovens, numa média de 19 anos, mais o sexo feminino e a raça branca.
A escolha da técnica a ser usada está diretamente relacionada à clínica e à radiografia. Atualmente não indicamos mais a técnica com acesso extra-oral uma vez que pode deixar uma cicatriz que compromete a estética.
Quando o músculo é responsável pelo aumento de volume, procede-se a ressecção muscular (grupo I); quando há uma associação de aumento muscular e esporão ósseo, faz-se a ressecção muscular e osteotomia (grupo II); se o aumento é provocado pelo esporão ósseo, realiza-se a osteotomia (grupo III).
A osteotomia em L invertido no ângulo mandibular, e não a ostectomia, está indicada na maioria dos casos, uma vez que satisfaz as exigências estéticas e é tecnicamente de fácil execução.
BIBLIOGRAFIA
1. GARCEZ JA, SANTOS JS. Hipertrofia do músculo masseter. Revisão da literatura com apresentação de técnica cirúrgica optativa. Rev. Bras. O. 1990;47:34-40.
2. SPOSTO MR, SEDENHO N, ACETOZE PA. Hipertrofia bilateral do músculo masseter: caso clínico. Odontol. Moderno. 1983;12:31-4.
3. WADE WM, ROY WE. Idiopathic masseter muscle hypertrophy: report of cases. J. Oral Surg. 1971;29:196-200.
4. GIUNDICE M, MARRA A, BARBA A, PASSARIELLO N, D'ONOFRIO F. Ipertrofia dei masseteri: un raro caso, associato a cardiopatia ipertrofica. Minerva Stomatl. 1992;41:535-42.
5. HAKAN MM, BEHEIRY MG. HELMY ES. Surgical management of benign masseter hypertrophy. Egypt Dent. J. 1995;41:1435-40.
6. KESSEL LJ, ISERLOHN RADC. Benign bilateral masseteric hypertrophy with temporal muscle involvement. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1970;30:450-3.
7. CHEE FL, FEI YJ. Surgical correction of masseter muscle hypertrophy by an intraoral approach. J. Oral Maxillofac. Surg. 1989;47:883-5.
8. WOOD G. Masseteric hypertrophy and its surgical correction. Br. Dent. J. 1982;152:16-7.
9. MANGANELLO-SOUZA LC, FREITAS RR, MERIDA JT. Assimetria de Face. In: MANGANELLO-SOUZA LC - Cirurgia Ortognática. Ed. Santos, 1998, p.146-158.
10. NISHIDA M, IZUDA T. Intraoral removal of the enlarged mandibular angle associated with masseteric hypertrophy. J. Oral Maxillofac. Surg. 1995;53:1476-9.
I. Chefe da bucomaxilofacial da Santa Casa de São Paulo.
II. Residente de bucomaxilofacial da Santa Casa de São Paulo.
III. Estagiária de bucomaxilofacial da Santa Casa de São Paulo.
IV. Assistente da bucomaxilofacial da Santa Casa de São Paulo.
Endereço para correspondência:
R. Itapeva, 500 Conj. 1-C
São Paulo - SP - 01332-000
Fone: (11) 3176-3210
Trabalho realizado no setor de cirurgia bucomaxilofacial da Santa Casa de São Paulo.
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