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Avaliação funcional e estética da rinoplastia estruturada
RESUMO
INTRODUÇÃO: A rinoplastia é reconhecida como um dos procedimentos mais desafiadores na cirurgia plástica. Na tentativa de alcançar melhores resultados estéticos e funcionais, este procedimento apresentou uma evolução muito grande nas últimas décadas.
MÉTODOS: Estudo prospectivo com inclusão de pacientes submetidos à rinoplastia aberta estruturada no período de janeiro a dezembro de 2016. Os pacientes responderam ao questionário NOSE no período pré e pós-operatório acrescido do índice de satisfação no período pós-operatório.
RESULTADOS: Foram realizadas 25 rinoplastias abertas no período proposto, sendo obtida melhora funcional e satisfação no âmbito estético em 92% dos pacientes.
CONCLUSÃO: A avaliação funcional e estética quando realizada de forma subjetiva, demonstra bastante confiabilidade e validade para demonstrar os resultados da rinoplastia.
Palavras-chave:
Qualidade de vida; Satisfação do paciente.
INTRODUÇÃO
A rinoplastia é reconhecida como um dos procedimentos mais desafiadores na cirurgia plástica1. Tem particularidade importante por apresentar melhorias tanto no aspecto estético central da face como na parte funcional do nariz. O conhecimento da anatomia nasal, suas peculiaridades e a maneira como as estruturas se relacionam é fundamental para o sucesso cirúrgico, permitindo resultados mais previsíveis1,2.
Em 1898, Joseph apresentou excelentes resultados usando incisões externas e 6 anos mais tarde, demonstrou a abordagem interna para o tratamento de giba osteocartilaginosa, sendo considerado o pai da rinoplastia moderna3.
Em 1966, Anderson descreveu o conceito do tripé da estrutura nasal, sendo que os dois ramos mediais conjuntos das cartilagens alares formam um pé do tripé e os ramos laterais das cartilagens alares formam os outros dois pés. Isto ajudou a entender melhor a unidade estética e funcional do nariz, possibilitando que, em 1990, Johnson e Toriumi5 desenvolvessem o conceito da rinoplastia estruturada. Isto colocado, antes de qualquer técnica ser realizada para alterar a definição, rotação ou projeção da ponta nasal, a base nasal deve ser estabilizada.
Nas últimas décadas a rinoplastia apresentou importante evolução, afastando-se das técnicas reducionais, nas quais eram apenas realizadas ressecções das estruturas osteocartilaginosas e estreitamento da base óssea. A longo prazo, os resultados estéticos e funcionais destas técnicas eram limitados, principalmente devido à falta de suporte e retração cicatricial6,7.
A rinoplastia aberta estruturada é defendida por muitos cirurgiões por permitir exposição anatômica adequada das estruturas nasais com deformidades, permitindo, além da preservação e retificação da anatomia normal, a manutenção e restauração das vias aéreas nasais7.
Existem vários métodos utilizados para avaliação dos resultados de uma rinoplastia, dentre eles a escala NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation), descrita inicialmente por Stewart et al8. Consiste em um instrumento específico para medir a eficácia funcional do procedimento.
OBJETIVO
O presente estudo tem por objetivo avaliar o resultado da rinoplastia aberta estruturada por meio da análise de uma escala funcional nasal (NOSE) somada a uma pesquisa de satisfação estética dos pacientes no período pós-operatório.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo prospectivo de pacientes submetidos à rinoplastia aberta estruturada pelo Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru, em Curitiba, PR, entre janeiro e dezembro de 2016. Foram realizadas 25 rinoplastias abertas estruturadas, sendo 100% dos casos de cirurgias primárias. Do total de pacientes, 24 (96%) eram do sexo feminino e apenas um paciente (4%) do sexo masculino. A média de idade foi de 39 anos (21 a 63 anos). Todos os pacientes foram avaliados clinicamente e com exames de imagem para um diagnóstico mais preciso. Nenhum destes pacientes apresentava grande desvio do septo nasal ou rinite alérgica importante.
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foram orientados sobre os motivos da pesquisa. Estes pacientes responderam ao questionário NOSE, traduzido do inglês para o português e adaptados pelos autores (Tabela 1). A aplicação foi realizada no período pré-operatório e no sexto mês de pós-operatório.
Para avaliar o grau de satisfação estética, os pacientes respondiam se estavam muito satisfeitos, satisfeitos, pouco satisfeitos ou insatisfeitos. No caso de insatisfação era questionado o motivo.
Todos os pacientes foram submetidos à rinoplastia aberta estruturada, em centro cirúrgico dentro de unidade hospitalar. A anestesia de escolha foi a geral, com intubação orotraqueal associada à infiltração local com solução de lidocaína a 1% e adrenalina a 1:80.000 Ug/ml de solução.
O acesso cirúrgico ocorreu mediante incisão transcolumelar em "W" e marginal na mucosa nasal. A dissecção e elevação do retalho foram suprapericondral e subperiosteal em dorso nasal, com identificação e tratamento das deformidades segundo as necessidades.
Durante os procedimentos, foram utilizados enxertos autógenos de cartilagem do septo nasal. A utilização dos enxertos de cartilagem foi de acordo com a necessidade dos pacientes, sendo que em 100% dos casos foi utilizado o Strut graft. No intuito de manutenção e correção da válvula nasal interna foi utilizado o Spreader graft em 18 (72%) pacientes e em 2 casos (8%) optou-se pelo Spreaderflap. O enxerto em escudo de Sheen foi utilizado em um caso, assim como o enxerto de suporte da cruz lateral de Gunter. Destes pacientes que apresentavam rinomegalia importante, com dorso alto, apenas em 7 (28%) se fez necessário realizar osteotomias nasais (Tabela 2).
A fixação dos enxertos e as suturas cartilaginosas foram feitas utilizando-se material delicado para rinoplastia e fios de mononylon 5-0, enquanto o fechamento do vestíbulo nasal e da pele columelar foi realizado utilizando-se, respectivamente, fios de poliglactina incolor 4.0 e mononylon 6-0.
A imobilização nasal pós-operatória foi realizada com tala de material termo moldável durante sete dias, seguida de microporagem pelo mesmo período.
RESULTADOS
Na avaliação dos resultados através do questionário proposto, dos 25 pacientes operados, 23 (92%) apresentaram melhora na avaliação funcional somando-se todos quesitos avaliados e apenas 2 pacientes (8%) não a obtiveram. Comparativamente, em uma destas pacientes a avaliação funcional se manteve igual à do período pré-operatório e na outra houve piora, destacando-se os sintomas de obstrução nasal global e ao dormir e dificuldade na passagem de fluxo de ar pelas narinas, tais queixas não eram apresentadas previamente. (Tabela 3).
Quanto ao grau de satisfação estética com o resultado, 23 pacientes (92%) estavam satisfeitos, sendo que 15 (65%) relataram estar muito satisfeitos. Dois pacientes (8%) referiram estar pouco satisfeitos, principalmente devido à queixa de laterorrinia, porém já apresentavam este defeito mais pronunciadamente no pré-operatório (Figuras 1 e 2).
Figura 1. Paciente sexo feminino, 41 anos. Queixas estéticas e funcionais no pré-operatório. Fotos pré e pós-operatório (6 meses). Melhora estética e funcional.
Figura 2. Paciente sexo feminino, 37 anos. Queixas estéticas e funcionais no pré-operatório. Fotos pré e pós-operatório (6 meses). Melhora estética, porém, manteve queixa funcional.
DISCUSSÃO
A rinoplastia é um dos procedimentos cirúrgicos mais desafiadores para o cirurgião plástico. Diagnóstico pré-operatório adequado por meio de exame físico detalhado, boa relação médico-paciente e plano cirúrgico bem conduzido são essenciais para se obter um resultado efetivo, duradouro e natural. Evidentemente, não existe um nariz perfeito, tampouco é possível obtermos um resultado absolutamente previsível. De acordo com a alteração existente, o cirurgião deverá optar pela técnica mais apropriada, levando em conta a utilização de enxertos para cada caso, a fim de obter o melhor resultado possível, com menor índice de complicações9.
Uma compreensão da anatomia nasal e a dinâmica do fluxo de ar são fundamentais para a realização do procedimento cirúrgico. O reconhecimento da importância das válvulas nasais interna e externa no fluxo de ar levou a inúmeras técnicas de correção cirúrgica dessa região10-14. Embora as análises retrospectivas da rinoplastia funcional tenham mostrado alguns efeitos benéficos, a eficácia destas técnicas não foi examinada prospectivamente de forma objetiva15.
Miman et al.16 publicaram estudos prospectivos para medir mudanças no fluxo de ar nasal com técnicas quantitativas. Esses estudos são úteis porque medem mudanças volumétricas na cavidade nasal, porém ao contrário do nosso trabalho, não trazem informações da sensação subjetiva de obstrução nasal ou fluxo de ar relatado pelos pacientes. Rhee et al.17 estudaram a eficácia funcional de algumas técnicas de rinoplastia, utilizando a escala NOSE em 20 pacientes nos períodos pré-operatório, 3 e 6 meses após os procedimentos. Similarmente ao nosso estudo, foi observada uma redução global nos sintomas funcionais apresentados pelos pacientes. Concordamos com Stewart et al.18, que classificaram a escala NOSE como um método válido e único na avaliação dos resultados das rinoplastias.
Pudemos verificar que a utilização dos enxertos de cartilagem em casos específicos, trazem resultados bastante satisfatórios. Concordamos com Silva & Bittencourt19, como no caso em que utilizamos o enxerto de suporte da cruz lateral, corrigindo a insuficiência da válvula nasal externa.
Tendo em vista o componente estético, concordamos com Rocha20, que relatou a presença de edema residual com apenas 6 meses de pós-operatório, prejudicando a avaliação de resultados definitivos. No entanto, nosso índice de satisfação estética foi muito interessante (Satisfeitos: 92%; Muito satisfeitos: 65%), levando-nos a refletir que, no acompanhamento a longo prazo, possamos melhorar nossos resultados.
Sendo um método de fácil realização e, segundo alguns autores, de boa validade e aplicabilidade, a utilização de escalas de avaliação funcional associadas a pesquisas de satisfação estética, mostra-se bastante promissora na projeção de resultados de rinoplastias abertas estruturadas.
CONCLUSÃO
Concluímos que com a utilização de escalas de avaliação funcional associadas a pesquisas de satisfação estética, pudemos ter uma uniformidade e confiabilidade nos resultados das rinoplastias abertas estruturadas realizadas no nosso serviço. Acreditamos que estudos com maior poder estatístico possam ser realizados, no intuito de orientar os procedimentos e visando melhores resultados.
REFERÊNCIAS
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