ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Tratamento cirúrgico do entrópio palpebral inferior involucional
Surgical treatment of involutional lower lid entropy
RESUMO
INTRODUÇÃO: O entrópio é definido como uma rotação interna da margem palpebral. O contato dos cílios e da pele palpebral com o globo ocular pode resultar em sintomas irritativos, abrasões e cicatrizes corneanas. Este trabalho tem o objetivo de apresentar a eficácia da técnica descrita por Lessa no tratamento do entrópio involucional.
MÉTODOS: Foram submetidos à correção do entrópio involucional 13 pálpebras inferiores de 11 pacientes. Utilizou-se a técnica de Lessa, em que é realizada uma incisão subciliar, descolamento subcutâneo, ressecção de faixa muscular e sutura pele-septo-pele, associada a um procedimento de suporte lateral.
RESULTADOS: Foram operados 11 pacientes (5 homens e 6 mulheres), com média de idade de 76,72 anos, (69 até 84 anos), totalizando 13 pálpebras, pois dois pacientes apresentavam a afecção bilateralmente. Em oito pacientes (9 pálpebras) usou-se a suspensão muscular. Em um paciente, a suspensão tarsal, e em dois (três pálpebras) o retalho tarsal. O tempo cirúrgico médio (por pálpebra) dos pacientes submetidos à suspensão muscular foi de 36,55 minutos, enquanto nos submetidos à cantoplastia foi de 56 minutos. Nenhum paciente apresentou recidiva e um paciente apresentou ectrópio.
CONCLUSÃO: A técnica descrita por Lessa mostrou-se eficaz, pois não houve nenhum caso de recidiva.
Palavras-chave:
Entrópio; Doenças palpebrais; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Entropion is defined as an internal rotation of the eyelid margin. The contact of the eyelid skin and eyelashes with the eye may result in irritating symptoms, corneal abrasions, and scars. The purpose of this study is to present the effectiveness of the technique described by Lessa in the treatment of involutional entropion.
METHODS: We underwent correction of involutional entropion on 13 lower eyelids. We used the Lessa technique, in which a subciliary incision was made, a skin flap was dissected from the orbicularis oculi, a muscle strip was resected, and a skin-septum-skin suture was made. The procedure was associated with lateral support.
RESULTS: There were 11 patients (5 men and 6 women) with a mean age of 76.72 years (69 to 84 years), totaling 13 eyelids, as two patients had bilateral pathology. Eight patients (9 eyelids) used muscular suspension technique. In one patient, the tarsal suspension was performed, and in two patients (three eyelids), we used the tarsal flap. The mean operative time (for eyelid) of patients undergoing muscle suspension was 36.55 min, while that in patient undergoing canthoplasty was 56 min. No patient had recurrence, and one patient developed ectropion.
CONCLUSION: The technique described by Lessa proved to be effective since there was no recurrence.
Keywords:
Entropy; Eyelid diseases; Reconstructive surgical procedures
INTRODUÇÃO
O entrópio se caracteriza pela inversão da margem palpebral. O contato da pele e cílios com o globo ocular pode resultar em sintomas irritativos, possível abrasão, cicatrizes na córnea e, até mesmo, diminuição da acuidade visual. A maioria dos pacientes com entrópio apresenta-se com início agudo ou recorrente de sintomas de sensação de corpo estranho, queimação, laceração e fotofobia1.
Há quatro tipos de entrópio relatados: involucional ou senil, congênito, espástico agudo e cicatricial2. O involucional é o tipo mais comum e mais frequentemente afeta as pálpebras inferiores dos idosos1 (Figura 1). Sua etiologia está relacionada com as seguintes alterações degenerativas: 1) Graus variáveis de enoftalmia devido à absorção da gordura orbital que reduz a pressão do globo ocular contra a margem superior do tarso; 2) Flacidez das estruturas que sustentam o tarso, como septo orbital, retratores, e aponeurose do oblíquo inferior; 3) Migração e hiperatividade da porção superior do músculo orbicular pré-septal sobre o músculo pré-tarsal e o tarso inferior3.
Figura 1. Paciente apresentando entrópio involucional.
A cirurgia é o único tratamento eficaz e definitivo1. O uso de suturas para o tratamento do entrópio data dos tempos da antiga Grécia. No entanto, os primeiros relatos publicados foram feitos por Snellene Hotz no século XIX1. Atualmente, há diversas técnicas descritas para o tratamento do entrópio. Em 1977, Lessa descreveu um método para a correção cirúrgica do entrópio involucional, que consistia em uma técnica modificada de Jones, Reeh e Tsujimura4,5. Já em 2011, o autor acrescentou à técnica descrita um procedimento de suporte para o canto lateral, que poderia ser uma cantoplastia ou cantopexia3.
OBJETIVO
Este trabalho tem o objetivo de apresentar a experiência do autor com a técnica descrita por Lessa no tratamento cirúrgico de pacientes portadores de entrópio involucional, avaliando a sua eficácia.
MÉTODOS
Este é um estudo clínico, não controlado, intervencional, retrospectivo e descritivo, no qual foram operadas pelo autor 13 pálpebras inferiores em 11 pacientes com diagnóstico de entrópio involucional no Hospital Federal da Lagoa, no Rio de Janeiro, RJ. O estudo iniciou-se em janeiro de 2012 e terminou em abril de 2013, e incluiu os pacientes portadores de entrópio involucional de pálpebras inferiores, de ambos os sexos. Foram fornecidos termos de consentimento aos pacientes antes da cirurgia e o trabalho seguiu os trâmites legais de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque.
Como critérios de exclusão definimos: cirurgias palpebrais prévias e afecções que pudessem simular o entrópio, como triquíase, distiquíase e epiblefaro. Na avaliação pré-operatória, o grau de flacidez horizontal foi avaliado pelo Snap Back Test6, o qual avalia o tempo em que a pálpebra retorna em contato com o globo ocular, quando tracionada para baixo. O normal é o retorno imediato.
Nos pacientes com flacidez tarso ligamentar moderada (retorno lento), foi realizada a suspensão muscular descrita por Mladick7. Naqueles com flacidez tarso ligamentar severa (retorno muito lento ou ausente), foi realizada cantoplastia. Nos casos de grandes desproporções palpebrais, foi indicado o retalho tarsal descrito por Anderson3,8,9 para fixação e encurtamento do tarso inferior, enquanto que nos pacientes que não apresentavam esta desproporção optou-se pela suspensão tarsal, fixando-se o tarso inferior ao tubérculo de Whitnall, sem a realização de encurtamento horizontal da margem palpebral.
Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal horizontal. A anestesia empregada foi sedação mais infiltração local com solução de lidocaína 1% acrescida de adrenalina na proporção 1:100.000.
Descrição da técnica: 1) Incisão subciliar a 2 mm da margem palpebral, progredindo até aproximadamente 3 mm do ponto lacrimal (Figuras 2 A e B). 2) Dissecção de um retalho de pele, expondo-se o músculo orbicular seguida de resseção de uma faixa deste, de aproximadamente 3 mm de largura, por toda extensão palpebral, justamente na transição da porção pré-tarsal com a pré-septal do músculo orbicular, deixando o septo orbital exposto (Figuras 3 A e B). 3) Tração superior do retalho cutâneo com ressecção do tecido em excesso. 4) Sutura do tipo pele-septo-pele, com três suturas de seda 6.0, observando-se a modificação da posição palpebral. Neste momento é importante verificar se não houve eversão excessiva, evitando a formação de um ectrópio (Figuras 4 A e B). 5) Cantopexia de suspensão muscular ou cantoplastia lateral, dependendo da avaliação prévia com Snap Back Test6. Na técnica de suspensão muscular a extremidade lateral do músculo orbicular pré-tarsal é fixada ao periósteo lateral da órbita num ponto ligeiramente acima do canto medial. Já nos casos de cantoplastia, faz-se o retalho tarsal ou a suspensão tarsal. 6) Síntese cutânea por sutura contínua, usando nylon 6-0, e colocação de fitas microporosas lateralmente ao canto, diagonalmente dispostas (Figuras 5 A e B).
Figura 2. A: Incisão subciliar e descolamento cutâneo;
B: Incisão subciliar e descolamento cutâneo.
Figura 3. A: Ressecção de faixa muscular;
B: Ressecção de faixa muscular.
Figura 4. A: Sutura pele-septo-pele;
B: Sutura pele-septo-pele.
Figura 5. A: Síntese cutânea;
B: Síntese cutânea.
No pós-operatório, foram prescritos lubrificante ocular, analgésicos e compressas geladas sobre as pálpebras. Os pacientes foram orientados a dormir com a cabeceira elevada, não fazer esforço físico e não mexer no curativo. A retirada de pontos foi feita com 1 semana, e em casos de cantoplastia, com 14 dias, para a retirada da sutura do canto lateral. As fitas microporosas foram trocadas com 1 semana, e ficaram por mais 7 dias. A revisão ambulatorial foi realizada com 1, 2 semanas e com 1, 3, 6, 12 e 18 meses. Em todos os retornos, foram avaliadas complicações, recidivas e melhora das queixas oculares.
RESULTADOS
Foram operados 11 pacientes (5 homens e 6 mulheres), com média de idade de 76,72 anos (69 até 84 anos), totalizando 13 pálpebras. Dois pacientes tinham ambas as pálpebras inferiores acometidas, enquanto 5 apenas a direita e 4 apenas a esquerda. As comorbidades presentes estão descritas na Tabela 1. As queixas pré-operatórias foram: irritação ocular, prurido, ardência e lacrimejamento.
Todos os pacientes foram submetidos à correção de entrópio pela técnica de Lessa4 associada a algum procedimento de suporte lateral. Em 8 pacientes (9 pálpebras) usou-se a suspensão muscular. Em 1 paciente, a suspensão tarsal, e em 2 (3 pálpebras) o retalho tarsal. O tempo cirúrgico médio (por pálpebra) dos pacientes submetidos à suspensão muscular foi de 36,55 minutos, enquanto nos submetidos à cantoplastia foi de 56 minutos.
Não houve intercorrências nas primeiras 24 horas. Na primeira semana de pós-operatório, uma paciente, que foi submetida à suspensão muscular, apresentou ectrópio. Como não houve melhora do quadro com massagens locais em 6 meses, foi reoperada e submetida à correção do ectrópio com retalho tarsal. O tempo mínimo de acompanhamento ambulatorial foi de 3 meses e o máximo de 18 meses. A Tabela 1 apresenta os pacientes incluídos no estudo. Nas Figuras 6 a 8 estão registradas fotografias de pré e pós-operatórios das três técnicas de suporte lateral utilizadas.
Figura 6. A: Suspensão Muscular;
B: Suspensão Muscular.
Figura 7. A: Suspensão Tarsal;
B: Suspensão Tarsal.
Figura 8. A: Retalho Tarsal;
B: Retalho Tarsal.
DISCUSSÃO
O tipo mais comum de entrópio é o involucional, que geralmente ocorre em idosos. Sua causa está relacionada com a diminuição do tônus palpebral, acavalgamento e desvio superior do músculo orbicular pré-septal sobre o pré-tarsal e a desinserção ou enfraquecimento das estruturas que sustentam o tarso.
Histologicamente, há degeneração do colágeno e elastose da placa tarsal, com aumento de tecido adiposo na extremidade distal do tarso, inflamação subaguda e queratinização da conjuntiva tarsal, além de degeneração focal, fibrose e elastose da porção pré-tarsal do músculo orbicular. A fragmentação do colágeno tarsal e o aumento do tecido adiposo na porção distal do tarso provavelmente contribuem para o desenvolvimento do entrópio associado com a idade10. Estudos prévios mostram a relação dos achados histopatológicos com o desenvolvimento do entrópio involucional. Alterações do colágeno, das fibras elásticas e o aumento do tecido adiposo no tarso distal foram observadas11.
O principal componente do tecido fibroconectivo em tarsos de adultos jovens são as fibras colágenas. Com o envelhecimento, há alterações significativas destas fibras. No entrópio, há atrofia septal e a afinamento do tarso10.
A cirurgia é o único tratamento definitivo para o entrópio. As intervenções não cirúrgicas, como a aplicação de toxina botulínica12, epilação dos cílios e a fixação de fitas adesivas, tracionando a margem palpebral para baixo, constituem-se tratamentos paliativos e temporários. O laser de CO2 foi descrito no tratamento alternativo para pacientes muito idosos com comorbidades13.
Optou-se pela anestesia local associada à sedação, pois permite que o cirurgião avalie no intraoperatório a eficácia do procedimento. A cooperação do paciente na abertura ocular ajuda a evidenciar a posição palpebral, evitando uma hipercorreção ou hipocorreção. Além disso, o uso de anestésico local com vasoconstrictor reduz o sangramento local, possibilitando uma melhor identificação das estruturas anatômicas. Entretanto, alguns autores preferem o uso da anestesia geral, pois oferece uma maior imobilidade do paciente e melhor controle da pressão arterial14.
Historicamente, diversas técnicas cirúrgicas já foram descritas para tratamento do entrópio involucional, porém, muitas apresentaram recidivas, principalmente quando usadas isoladamente. Dessa forma, verificou-se que a combinação de mais de uma técnica diminui a incidência de recidivas, pois trata mais de uma alteração patológica1. Ziegler descreveu o encurtamento vertical da pele e músculo; Fox, Schimek e Bick atuaram na fixação horizontal da pálpebra na borda tarsal inferior; Wies, Jones e Wheeler abordaram as fibras do músculo orbicular, enquanto Jones, na fixação dos retratores inferiores15.
A técnica descrita por Lessa, que utilizamos neste estudo, é uma associação de três técnicas, na qual se consegue um tratamento mais completo do entrópio, pois atua no acavalgamento da musculatura orbicular pré-septal sobre a pré-tarsal, na flacidez horizontal e nas estruturas que sustentam o tarso. A incisão subciliar usada nas blefaroplastias é uma modificação da técnica de Jones et al.16,17, que utiliza uma incisão mais baixa da margem ciliar. O posicionamento da cicatriz paralela e junto à margem ciliar evita o edema palpebral que ocorre quando se empregam incisões baixas3.
Esta técnica é um procedimento relativamente rápido e deve estar sempre associada à uma técnica de suporte lateral. O exame físico pré-operatório meticuloso, associado ao Snap Back Test, é de suma importância para a escolha correta da cantoplastia ou cantopexia. Esta diminui o tempo cirúrgico e é menos agressiva, pois não há cantotomia. Porém, deve ser muito bem indicada e usada apenas nos casos em que não se verifica uma flacidez severa, evitando, desta forma, recidivas.
Neste trabalho, não foram evidenciadas recidivas até o presente momento. Dentre as complicações, a mais comum é a recorrência do entrópio, que pode ser diminuída com a associação de mais de uma técnica, e principalmente quando se atua em cada fator causal1. Utilizando-se uma técnica isoladamente, o índice de recidiva é de 14 a 31%, enquanto quando há a associação de duas técnicas direcionadas ao tratamento de duas causas, o índice cai para 2 a 13%14.
Outras complicações relatadas na literatura são ectrópio, hematoma, necrose da margem palpebral, perda de cílios e infecção1. No nosso trabalho, a incidência de complicações foi de 11,11% no grupo de pacientes submetidos à cantopexia muscular, referente a um caso de ectrópio, identificado na primeira semana de pós-operatório. Esta complicação pode ser justificada pela indevida avaliação pré-operatória do grau de flacidez, na qual provavelmente o emprego da cantoplastia poderia ter fornecido um resultado mais bem-sucedido, ou, talvez, pela tração excessiva da pálpebra inferior durante a sutura pele-septo-pele. Já no grupo submetido à cantoplastia, não foi evidenciada nenhuma complicação. Outro autor também refere um caso de ectrópio, porém ocorreu 3 meses após a cirurgia17.
Desta forma, uma adequada avaliação pré-operatória, associada a mais de uma técnica voltada para as causas do entrópio, aumenta, sem dúvida, as chances de ter um procedimento bem-sucedido.
CONCLUSÃO
O procedimento empregado neste estudo mostrou-se ser eficaz no tratamento do entrópio involucional na nossa casuística e seguimento pós-operatório, pois não houve nenhum caso de recidiva.
A técnica descrita por Lessa apresenta simplicidade de execução e boa reprodutibilidade, requerendo um tempo cirúrgico breve, com baixo índice de complicações.
COLABORAÇÕES
RLCF Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
SL Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
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1. Hospital Federal da Lagoa, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Instituição: Hospital Federal da Lagoa, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Autor correspondente:
Renata Lowndes Corrêa Francalacci
Rua Visconde de Pirajá, 623/803 - Ipanema
Rio de Janeiro, RJ, Brasil - CEP 22410-003
E-mail: renatafrancalacci@gmail.com
Artigo submetido: 10/5/2017.
Artigo aceito: 23/9/2017.
Conflitos de interesse: não há.
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