ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Transtornos depressivos em pacientes que buscam cirurgia plástica estética: uma visão ampla e atualizada
Depressive disorders in patients who seek cosmetic surgery: a broad and updated view
Review Article -
Year2016 -
Volume31 -
Issue
2
Paulo Renato de Paula1,2,3; Ruffo Freitas-Júnior1,2; Marcelo Prado2,3; Carlos Gustavo Lemos Neves1,2,3; Fabiano Calixto Fortes de Arruda1,2,3; Vladmir Eduardo Bermudes Vargas3; Fábio Silva Fernandes2
http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2016RBCP0042
RESUMO
INTRODUÇÃO: A cirurgia estética pode melhorar a qualidade de vida de pacientes, porém alguns que se apresentam para o procedimento são portadores de transtornos depressivos (TD) e podem evoluir, no pós-operatório, de forma desastrosa do ponto de vista psicológico e até mesmo evoluir para o suicídio. A prevalência de TD em pacientes de cirurgia plásticaestética é em média de 20%, podendo chegar até 70%. Este artigo tem por objetivo fazer uma revisão sobre depressão e cirurgia estética bem como alertar e conscientizar os cirurgiões plásticos sobre o crescente aumento destes pacientes nos consultórios. Objetiva, ainda, orientar os cirurgiões quanto a abordagem adequada e condutas específicas perante estes.
MÉTODOS: Realizou-se busca nos bancos de dados MEDLINE/PubMed e Embase e cruzamento de palavras chaves, incluindo "cirurgia plástica estética", "depressão"; "transtornos de humor", "transtorno depressivo", "sintomas depressivos", "suicídio e cirurgia plástica".
RESULTADOS: O sucesso de uma cirurgia plástica depende em muito da seleção dos pacientes para o procedimento. Pacientes suspeitos, pacientes com sintomas depressivos elevados nos questionários (como o BDI) e pacientes com "marcadores" de psicopatologia deverão ser encaminhados ao psiquiatra para avaliação adequada.
CONCLUSÃO: Pela elevada prevalência de TD em cirurgia plástica estética, todo paciente de cirurgia plástica deverá ser avaliado adequadamente para identificação daqueles com possíveis TD no pré-operatório e encaminhado ao psiquiatra, para assim tentar se evitar evolução psicológica desfavorável pós-operatória.
Palavras-chave:
Depressão; Transtorno depressivo; Psicopatologia; Cirurgia estética
ABSTRACT
INTRODUCTION: Aesthetic surgery can improve the quality of life of patients, but some candidates for the procedure have depressive disorders (DDs) that may develop, in the postoperative period, in a disastrous manner from a psychological point of view and even progress to suicide. The prevalence of DDs in cosmetic surgery patients is 20% on average and reaches 70%. This article aims to review depression and aesthetic surgery as well as to alert and educate plastic surgeons on the growing number of these patients in clinical settings. It also aims to guide surgeons to the appropriate approach and specific behaviors with these patients.
METHODS: A search was performed in MEDLINE/PubMed and Embase, and key words were entered, including "cosmetic surgery," "depression," "mood disorders," "depressive disorder," "depressive symptoms," and "suicide and plastic surgery."
RESULTS: The success of plastic surgery depends a great deal on the selection of patients for the procedure. Suspect patients, patients with elevated depressive symptoms in questionnaires (such as the BDI), and patients with psychopathology "markers" should be forwarded to a psychiatrist for proper evaluation.
CONCLUSION: Due to the high prevalence of DDs in aesthetic plastic surgery patients, every plastic surgery patient should be evaluated properly to identify those with possible DDs in the preoperative period, and those should be forwarded to a psychiatrist, thus avoiding an unfavorable postoperative psychological evolution.
Keywords:
Depression; Depressive Disorder; Psychopathology; Aesthetic Surgery.
INTRODUÇÃO
A imagem corporal é um dos construtores da autoestima, a qual é influenciada por uma variedade de fatores históricos, temporais, culturais, sociais, individuais, biológicos, religiosos e que operam em periodicidade variável1. A insatisfação com esta imagem corporal é o fator mais relevante e o principal motivador na procura para procedimentos de cirurgia plástica estética2. Assim, a cirurgia estética é um componente essencial da cirurgia plástica pela sua capacidade, não só na restauração da função ao nível físico, mas igualmente importante, mas de proporcionar alterações positivas na personalidade e comportamento de um indivíduo, bem como uma série de reações psicológicas favoráveis pós-operatórias, incluindo bem-estar individual/social e autoconfiança2-8.
Porém, é difícil quantificar o exato benefício que a cirurgia plástica pode ter sobre a psiquê do paciente3. Entre os pacientes que procuram uma consulta para um procedimento estético, até 47,7% se enquadram nos critérios para um transtorno mental8. Estes buscam na cirurgia, a ilusão em atingir uma imagem corporal idealizada com a finalidade de diminuir suas angústias e sentimentos de constante insatisfação9,10. Vários estudos demonstraram que pacientes que buscam cirurgia plástica estética apresentam maiores alterações psicológicas quando comparados à população geral2-4,11,12 e o distúrbio mais comumente encontrado foi a depressão11-13. A depressão é um termo genérico e que pode englobar pessoas com: sintomas depressivos, episódios depressivos e/ou transtornos depressivos.
Este artigo tem por objetivo fazer uma revisão sobre transtornos depressivos (TD) e cirurgia plástica, bem como alertar e conscientizar os cirurgiões plásticos sobre o crescente aumento destes pacientes durante consulta médica. Objetiva ainda orientar os cirurgiões quanto à abordagem e as condutas adequadas referente a estes pacientes e assim evitar possíveis evoluções desfavoráveis destes em termos de funcionamento e adaptação psicológica pós-operatória, apesar de um resultado tecnicamente satisfatório.
ESTRATÉGIA DE BUSCA: TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
Realizou-se uma revisão no MEDLINE e Embase (sobre estudos dos últimos 20 anos) utilizando as palavras chaves (na língua portuguesa e inglesa) incluindo "cirurgia plástica estética"; "transtornos de humor"; "depressão"; "transtornos depressivos"; "sintomas depressivos"; "suicídio e cirurgia plástica".
RESULTADOS
Histórico
Os transtornos do humor (que inclui a depressão) são conhecidos há aproximadamente 2.500 anos e eram denominados de melancolia. A partir do século XIX, o termo depressão encontrou um lugar na literatura médica, com o aproveitamento da tradução de melancolia para o termo latino "deprimere", significando pressionar; apertar para baixo14.
Uma das primeiras descrições de alterações psicológicas relacionadas a um procedimento cirúrgico foi observada em um paciente do psiquiatra Sigmund Freud, que se submetera a um procedimento cirúrgico estético em 1918, ao qual sua obsessão relacionada a uma cicatriz trivial pela remoção de um cisto se tornou foco de um dos mais famosos casos nos anais de psiquiatria14.
Os avanços cirúrgicos obtidos na Primeira Guerra Mundial (1914-1918) e relatos de alívio emocional observados em indivíduos desfigurados serviram de combustível para o crescimento da cirurgia estética15.
Alguns cirurgiões fizeram as primeiras avaliações psiquiátricas de pacientes que buscavam cirurgia estética nas décadas de 40, 50 e 60 e descreveram estes pacientes como altamente psicopatológicos e tornaram-se cautelosos com os pacientes insaciáveis, bem como os masculinos15. Entretanto, estes primeiros trabalhos não utilizaram metodologia, análise e padronização adequada, afetando a qualidade dos resultados e aferição da relação de TD e cirurgia plástica15.
Epidemiologia
A depressão é uma doença de alta letalidade, que frequentemente inicia-se em pessoas entre 20 e 40 anos, com relação de até 2:1 entre mulheres e homens2,16.
Sua prevalência anual varia entre 3 a 13% na população geral3-5,8,9,13. Aproximadamente 12% das mulheres e 8% dos homens são afetados, em algum momento de suas vidas, por episódios depressivos9,16.
No Brasil, aproximadamente 10% da população adulta apresenta sintomas depressivos. Neste universo, somente 28,1% receberam diagnóstico para a síndrome (transtornos depressivos) e uma parcela ainda menor (15,6%) utiliza medicações prescritas por especialistas para o controle do quadro16.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, o transtorno depressivo acomete atualmente mais de 350 milhões de pessoas no mundo e já é a segunda causa de doença do DALYs (Disability Adjusted Life Years) na faixa etária de 15 a 44 anos, em ambos os gêneros. Estima-se que, em 2020, o transtorno depressivo ocupe a primeira posição nos países em desenvolvimento e a segunda nos países desenvolvidos como a causa mais importante de incapacidade em ambos os gêneros, em qualquer faixa etária, seguido das doenças coronarianas. Em 2030, transtorno depressivo está projetado para ser a doença mais comum no mundo16.
A depressão já é a doença mais comum em crianças e adolescentes entre 10 e 19 anos e é a principal causa de incapacidade em ambos os gêneros. O suicídio seria uma das três principais causas de morte nessa faixa etária16.
Mais de 90% dos pacientes que fazem uso de medicação psicotrópica o fazem com antidepressivo, com predomínio em mulheres3,11,13.
A associação entre transtornos depressivos e suicídio é consistente e significativa, e o risco médio de suicídio observado entre os portadores de depressão é em torno de 30 vezes maior do que na população geral8,17. É possível estabelecer o diagnóstico de depressão entre 20,8% a 35,8% dos suicídios completados (OMS) e foi observado um aumento de 60% nos índices de suicídio nas últimas décadas, considerando-se os dados mundiais. Estima-se que 90% dos suicídios em idosos estão associados com algum tipo de doença mental e que a mais frequente seja a depressão2,13,16,17.
Etiologia
A depressão é um transtorno mental decorrente de conflito interno e de uma alteração bioquímica dos neurônios responsáveis pelo controle do estado de humor e que pode ser deflagrado por fatores genéticohereditários, psicológicos, ambientais e bioquímicos4.
Fatores associados como vida urbana, desemprego, doenças físicas, alteração afetiva prévia, eventos estressantes, perda de entes queridos, uso de medicamentos, álcool e outras drogas podem ser desencadeantes ou agravantes dos TD11.
Apesar de todo o esforço, a sua etiologia e a fisiopatologia ainda não estão bem definidas. Estudos de imagem relacionados à análise dos mecanismos neurobiológicos da depressão e genéticas têm se mostrado promissores.
Diagnóstico
A depressão é uma condição afetiva de difícil avaliação. Na condição de entidade clínica, está classificada nos manuais de diagnóstico CID-10 e DSM-V, no capítulo dos Transtornos do Humor18. Seu diagnóstico deve ser feito clinicamente por psiquiatra, realizado durante o exame clínico apurado e consistente do paciente1,4,9,13,15.
Porém, no dia-a-dia, o cirurgião plástico, assim como toda classe médica, devem estar atentos, capacitados e preparados no sentido de identificar, não só as queixas físicas, mas uma possível sintomatologia psíquica apresentada pelo paciente durante a consulta.
São vários os sinais e sintomas (psíquicos e orgânicos) da depressão (Quadro 1)1,4,5,8,8,11-13. O deprimido, em alguns casos, poderá se apresentar apenas com sintomas vagos e inespecíficos, dificultando assim seu diagnóstico.
Deve-se observar a natureza dos sintomas, uso de algum tipo de substância, histórico de depressão pessoal e familiar, história de internação psiquiátrica, uso de psicofármaco (e por quem foi prescrito), psicoterapia ou ainda comportamentos apáticos que se alternam com euforias1,4,5,8,9,11-13.
Escalas, questionários e inventários contribuem, de forma substancial no consultório médico, para o rastreamento de possíveis doenças mentais entre elas os transtornos depressivos19.
Beck et al.19 desenvolveram um questionário [Inventário de Depressão Beck/Beck Depression Inventory (BDI)] para avaliar intensidade de sintomas de depressão, o qual demonstrou consistência interna e confiabilidade. É um instrumento prático, com alta taxa de aceitação, credibilidade e acurácia. O mesmo foi traduzido, adaptado e validado para uso no Brasil20.
É uma escala de autorrelato, contendo 21 grupos de afirmações, onde cada item apresenta sintomas e atitudes em intensidades que variam de 0 a 3, sugerindo graus crescentes de gravidade do sintoma depressivo (Anexo 1)20.
O escore total é o resultado da soma de cada item e permite a classificação de níveis de intensidade sintomática de depressão, com pontuação mínima de zero e máxima de 63 pontos. O manual de utilização do BDI propõe uma estratificação onde a presença de 1 a 9 pontos positivos corresponde à sintomas de depressão mínima; de 10 a 16: sintomas de depressão leve; de 17 a 29: sintomas de depressão moderada e 30 ou mais: sintomas de depressão grave. Utiliza-se o limite entre sintomas de depressão leve e a moderada (> 17 respostas positivas) como ponto de corte entre os casos negativos e positivos como significativos para risco de depressão. Porém, o próprio manual orienta que "os pontos de corte podem variar conforme a amostra e o propósito do examinador"19,20.
Correlação de transtorno depressivo (TD) e cirurgia plástica
Ao se correlacionar TD e cirurgia plástica nos primeiros estudos, alguns autores encontraram valores extremos, variando de 3 a 90%1,2,4,5,8,9. Estudos mais recentes demonstraram menor heterogeneidade, porém alta prevalência de TD nesta população, variando entre 13 a 32% em relação a população geral8,10,12,21-25. Aproximadamente 20% dos pacientes de cirurgia plástica estética relataram tratamento psiquiátrico e 18% uso de medicação antidepressiva2,5,23,24.
PSICOPATOLOGIA DO TRANSTORNO DEPRESSIVO E CIRURGIA PLÁSTICA
Atualmente, o TD é considerado um dos grandes desafios da Medicina, devido a sua alta e crescente prevalência, cronicidade e implicações terapêuticas na população mundial16,19-21,23,24,26. Até o advento da AIDS-SIDA, a depressão era a detentora inconteste do título de "Mal do Século". Porém, mesmo desprovida agora dessa inútil honraria, ela continua crescendo imperturbavelmente em todo o mundo, juntamente com várias outras doenças ditas mentais.
Alguns autores demonstraram que as melhorias relacionadas à cirurgia estética se limitam apenas ao plano físico, proporcionando pouca ou nenhuma mudança nas funções psicológicas5,15,25,26.Porém, grande número de artigos demonstrou que a cirurgia estética pode proporcionar e beneficiar pessoas não só com o alívio dos sintomas físicos, mas também no grau de satisfação com a imagem corporal, qualidade de vida, autoestima, confiança social, função sexual, comportamento e redução de sintomas depressivos5-9,10-13,15,21-23.
Sob o prisma de uma visão filosófica, o resultado e nível de satisfação (frequentemente subjetivo do paciente) em relação à cirurgia estão diretamente relacionados muito mais a fatores culturais e padrões temporais de beleza, do que uma apreciação da beleza do seu próprio resultado corporal.
Observa-se no dia-a-dia uma forte correlação entre história psicológica pré-operatória e complicações psicológicas pós-operatórias. Existe a crença de que a cirurgia estética é psicologicamente segura; e não é. As complicações psicológicas podem ocorrem em taxas iguais ou maiores do que as complicações físicas na prática diária. Pacientes que apresentam complicações físicas são propensas a experimentar, de forma simultânea, as complicações psicológicas22,23.
Pacientes podem evoluir de forma inadequada ou mesmo desastrosa no pós-operatório, mesmo com um resultado cirúrgico adequado. Estados psicológicos alterados ou imagem corporal negativa, podem afetar irremediavelmente a percepção da satisfação de uma intervenção cirúrgica. A insatisfação pós-operatória geralmente é causada por desapontamento emocional, por quebra ou violação de suas expectativas ou por uma faceta psicopatológica despercebida pelo cirurgião e (geralmente) não por falha técnica3,5.
Pacientes com menor alteração psicológica pré-operatória parecem obter melhor satisfação pós-operatória em cirurgia estética. Por outro lado, pacientes identificados com sinais de depressão no pré-operatório podem apresentar até cinco vezes mais insatisfação com os seus resultados cirúrgicos no pós-operatório3,4,11,13,15,21,24,25.
Pacientes depressivos podem desencadear desde simples queixas psicossomáticas, reclamações, insatisfações generalizadas, quadros clínicos depressivos menores ou maiores, raiva, agressividade, processos médicos,27,28 e em casos extremos evoluírem para o suicídio pela elevada correlação de depressão e suicídio16,27-30.
Movidos por constante insatisfação, alguns pacientes passam a solicitar repetidos procedimentos, gerando problemas para o cirurgião como angústia e burnout. Casos mais extremos podem ocorrer contra o profissional como: exposição, risco de perseguição, ameaça corporal, violência física e ações legais. A literatura mostra ainda casos de cirurgiões que foram assassinados por seus pacientes e que estes apresentavam sintomas consistentes de alteração psicossomática27,31.
Correlação de pacientes de mamoplastia de aumento com implante, depressão e suicídio
Uma série de importantes estudos de diferentes países foram publicados com o objetivo de aumentar a conscientização sobre os possíveis problemas de saúde mental relacionados a implantes mamários. Dados intrigantes e alarmantes foram demonstrados sobre riscos potenciais de aumento de suicídio em pacientes submetidas à mamoplastia de aumento em relação à população geral. Estes achados demonstraram risco relativo para suicídio em todos estes estudos, podendo chegar em até 4 vezes mais32-38.
Porém, não se conseguiu identificar uma relação de causa e efeito, ou estabelecer a presença de potenciais fatores de risco pré-operatórios ou psicopatológicos que poderiam colocar estas mulheres em maior risco de suicídio. Sugere-se que tal fato ocorra provavelmente pelos traços sociodemográficos, história psicopatológica e estilos de vida específicos destas pacientes que podem favorecer seus riscos para suicídio e não ocasionado pela presença do implante em si. Dentre eles, o tabagismo, uso excessivo de álcool, dependências de drogas, estado civil/divórcio e paridade são os principais fatores de risco associados à depressão e, consequentemente, maior risco para o suicídio2,3,5,21,23,27,30,32.
Pacientes candidatas à cirurgia de mamoplastia de aumento com implante apresentam características pessoais marcantes, com número maior de sintomas depressivos13,23,33,38; história psiquiátrica39; psicoterapia2,11; internação psiquiátrica32,39; suicídio32-39; maior uso de psicofármacos, em especial antidepressivos, atingindo número em até sete vezes maior, quando comparadas com outras pacientes de cirurgia plástica ou mulheres na população em geral11,22,35. Observa-se ainda nesta população fatores de riscos subjacentes e complementares às características psicopatológicas, dentre as quais baixo nível educacional24,36; distúrbios de conduta e maior prevalência de transtorno alimentar5,11,22,23.
Seleção de pacientes
Sabe-se que a chave para alcançar o sucesso com a cirurgia plástica consiste na seleção pré-operatória de seus pacientes e a palavra de ordem é a prevenção em vez de tratamento.
Alguns autores defendem que a avaliação psiquiátrica deve ser realizada sempre, rotineiramente, em todos os pacientes de cirurgia estética13.
Porém, a solicitação de uma avaliação com psiquiatra de todos pode, para alguns indivíduos, provocar um distanciamento e mal-estar na relação médico-paciente; criando uma situação embaraçosa com aumento do tempo de preparo pré-operatório e custos, podendo parecer um insulto ou mesmo uma agressão8,23.
Nem todos os pacientes candidatos às cirurgias estéticas indicam ter uma probabilidade elevada de problemas psiquiátricos. Ao contrário, a grande maioria demonstra grau elevado de satisfação pós-operatória11. A dificuldade então é reconhecer quais os pacientes que buscam estas cirurgias possuem estabilidade psicológica ou não; um transtorno psiquiátrico estabelecido (controlado ou não) ou mesmo próximo a ser desencadeado e se esses indivíduos estão mais propensos a experimentar uma exacerbação dos sintomas psiquiátricos no pósoperatório. Reconhecimento e consciência destes perfis (no pré-operatório) constituem a primeira linha de defesa do cirurgião na prevenção de complicações psicológicas pós-operatórias11.
Os cirurgiões plásticos devem estar em alerta para os possíveis pacientes que se apresentam para os diferentes procedimentos cirúrgicos, por meio de uma consulta bem esclarecedora de seus sintomas e suas (reais) motivações, história clínica, incluindo saúde mental e algum método investigatório (questionário) em TODOS os pacientes.
O uso do BDI como medida de autoavaliação de sintomas depressivos é um instrumento útil para o não especialista, com tempo médio de 5 minutos para ser respondido. Embora não tenha precisão diagnóstica (reservada ao psiquiatra), seu uso poderá auxiliar no rastreamento e identificação de possíveis pacientes com transtorno depressivo e o devido encaminhamento destes para avaliação de sua saúde mental por profissional qualificado4,13,19,20.
Pacientes que possuem chance de evolução psicossocial ruim (denominados de "marcadores" de psicopatologia e avaliadores de possível evolução pós-operatória negativa) são de pacientes com: elevado grau de exigência e expectativas irreais sobre o procedimento; pacientes eternamente insatisfeitos ou insatisfação com a sua cirurgia estética prévia (com bom resultado); pacientes (suspeitas) candidatas às cirurgias com utilização de implantes mamários; pacientes com deformidades mínimas; pacientes (principalmente adolescentes) que não compreendem sobre evolução pós-operatória e limitações da técnica; motivações vagas, de terceiros ou baseadas em problemas de relacionamento; extrema baixa autoestima; histórico de depressão; internação psiquiátrica; uso de antidepressivos; maior escore no questionário (> 17); transtorno de personalidade; sem companheiro; baixa escolaridade e renda2-15,21,26-39.
Sugere-se que todos os pacientes com as características acima deverão ser encaminhados ao psiquiatra (de preferência de confiança do cirurgião) para uma avaliação mais aprofundada e esclarecedora e devese documentar ao prontuário do paciente um parecer psiquiátrico liberando-o para o ato cirúrgico do ponto de vista da saúde mental, junto com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado. Pacientes com insatisfação com seu resultado pós-operatório podem utilizar a sua história psiquiátrica como parte de sua ação judicial contra o cirurgião, alegando que seu quadro psiquiátrico o impediu de compreender sobre a cirurgia, limitações, complicações e os seus potenciais resultados2,5,11,23,31.
A presença de história de hospitalização psiquiátrica denota um forte e importante fator preditivo de complicações pós-operatórias e suicídio quando comparadas com a população geral30,39.
O impacto dos procedimentos cirúrgicos em áreas do funcionamento psicológico continua pouco esclarecido, bem como a relação entre tratamento de transtornos depressivos e evolução pós-operatória é desconhecida5,21. Assim, enquanto não existirem dados suficientes para a triagem destes pacientes com os fatores de risco bem definidos para psicopatologia e suicídio é prudente avaliar caso a caso e encaminhar para avaliação psiquiátrica os pacientes identificados como suspeitos de alto risco, ANTES do procedimento cirúrgico, para uma avaliação mais consistente e rigorosa. Este designará se o paciente poderá se submeter ou não ao procedimento e em que momento, ou se necessitará de tratamento específico (psicoterápico e/ou medicamentoso). O sucesso da cirurgia nesta população depende de um tratamento bem-sucedido da depressão.
A pacientes que desencadearem quadros depressivos no pós-operatório é imperativo que sejam referenciados imediatamente a um psiquiatra para limitar ou controlar esta experiência adversa e, assim, promover seu bem-estar.
Contraindicar ou postergar uma cirurgia estética, frente a um paciente com possível TD não significa insegurança ou despreparo do cirurgião, tão pouco desrespeito para com o paciente. Significa cuidado, preocupação e bem-estar com os mesmos e sobretudo sabedoria e maturidade profissional.
CONCLUSÃO
Pacientes de cirurgia plástica estética deverão ser avaliados adequadamente para identificação daqueles com possíveis TD no pré-operatório, para, assim, tentar se evitar evolução pós-operatória desfavorável.
COLABORAÇÕES
PRP Redação do Manuscrito e revisão crítica de seu conteúdo.
RFJ Aprovação final do estudo.
MP Concepção e desenho do estudo.
CGLN Análise e interpretação dos dados.
FCFA Análise estatística.
VEBV Revisão crítica de seu conteúdo.
FSF Levantamento bibliográfico.
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1. Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil
2. Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil
3. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil
Instituição: Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.
Autor correspondente:
Paulo Renato de Paula
Rua T-50, 540 - Setor Bueno
Goiânia, GO, Brasil CEP 74215-200
E-mail: p-renato@uol.com.br
Artigo submetido: 12/7/2015.
Artigo aceito: 22/10/2015.
Conflitos de interesse: não há
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