ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Reconstrução de dorso nasal: relato de caso
Reconstruction of the nasal dorsum: a case report
Case Report -
Year2015 -
Volume30 -
Issue
2
Gustavo de Sousa Marques Oliveira1,2; Alcides Martins Arruda1,2; Tatyanne Ferreira da Silva2; Fabio Tacla Saad2,3; Gabriel Rahal Costa2; Elson Taveira Adorno Filho4
http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2015RBCP0152
RESUMO
INTRODUÇÃO: O dorso nasal é um local comum para o desenvolvimento de neoplasias cutâneas, predominantemente o epitelioma basocelular. Em 1964, Barsky preconiza um retalho quadrangular do dorso nasal, com base na região glabelar, utilizando somente pele da região dorsal. Baseava-se em um procedimento simples recobrindo áreas cruentas até a ponta nasal, resultando em cicatrizes pouco perceptíveis.
RELATO DE CASO: Paciente de 82 anos procurou o Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian apresentando lesão em dorso nasal de aproximadamente 3 × 2 cm, ulcerada com base eritematosa e limites mal definidos. A técnica utilizada para correção da perda de substância foi o deslizamento de um retalho frontoglabelar com pedículo randomizado. A paciente evoluiu com viabilidade do retalho, apresentando restauração do dorso nasal e resultado estético satisfatório.
CONCLUSÃO: Em decorrência da cor e textura adequadas da pele desta região, o retalho frontoglabelar é reconhecidamente uma excelente área doadora para cobertura do dorso do nariz.
Palavras-chave:
Retalhos cirúrgicos; Epitelioma basocelular; Nariz/anatomia & histologia; Deformidades adquiridas nasais; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The nasal dorsum is a common location for the development of cutaneous tumors, predominantly basal cell epithelioma. In 1964, Barsky recommended a quadrangular flap for coverage of the nasal dorsum, taken from the glabellar region, to most closely match the skin of the dorsal region. This was based on a simple procedure for covering raw areas up to the nasal tip, resulting in less noticeable scars.
CASE REPORT: An 82-year-old woman presented to the Plastic Surgery Service of the University Hospital Maria Aparecida Pedrossian with a lesion on the nasal dorsum of approximately 3 x 2 cm, ulcerated with an erythematous base, and ill-defined limits. A fronto-glabellar sliding flap was used to correct the loss of substance. The patient progressed with flap viability, restoration of the nasal dorsum, and satisfactory esthetic results.
CONCLUSION: Owing to the color and texture of the skin from this region, the fronto-glabellar flap is an excellent donor area for coverage of the nasal dorsum.
Keywords:
Surgical flaps; Basal cell epithelioma; Nose anatomy & histology; Acquired nasal deformities; Reconstructive surgical procedures.
INTRODUÇÃO
O dorso nasal é um local comum para o desenvolvimento de neoplasias cutâneas, predominantemente o carcinoma basocelular.
As indicações de reconstrução nasal parciais decorrem de causas multifatoriais, dentre elas, após ressecção de tumores nasais benignos ou malignos, infecções e perdas por trauma. Entretanto, a causa preponderante é a ressecção de tumores nasais (carcinoma basocelular).
A reconstrução nasal foi um dos primeiros procedimentos plásticos praticados na história da medicina, registrados no Papiro de Edwin Smith, no antigo Egito, em 3000 a.C.1,2, sendo que os primeiros relatos de reconstrução nasal datam de aproximadamente 600 a.C., na Índia antiga e, durante séculos, diversas técnicas de reconstrução nasal vêm sendo propostas e aprimoradas. Defeitos cutâneos moderados a extensos da região dorsal do nariz são um desafio à reconstrução, uma vez que irregularidades de cor, textura e espessura da pele são facilmente notadas neste local.
O retalho frontal foi primeiramente usado no mundo ocidental por Joseph Carpue na Inglaterra, quando em 1816 publicou dois relatos de casos. Neste século, Gilies, Converse e Millard foram pioneiros nesta modalidade de cirurgia3,4. Em 1964, Barsky preconiza um retalho quadrangular do dorso nasal, com base na região glabelar, utilizando somente pele da região dorsal. Baseava-se em um procedimento simples, recobrindo áreas cruentas até a ponta nasal, resultando em cicatrizes pouco perceptíveis. A retirada de dois triângulos de compensação próximos às sobrancelhas ampliava o raio de ação deste retalho2.
Atualmente, é de fundamental importância o reconhecimento das subunidades estéticas nasais afetadas e a compreensão das várias técnicas disponíveis para a reconstrução de cada uma delas, para que se consiga uma reconstrução nasal adequada e satisfatória2-5. De forma geral, escolhe-se uma modalidade de cobertura baseada na experiência, condição clínica do paciente, especialmente tendo em vista a possibilidade de recidiva da lesão. Na região dorsal, a pele é mais espessa e móvel e está mais firmemente aderida às cartilagens subjacentes, de forma que enxertos de pele tendem a produzir distorções estéticas, principalmente na ausência das cartilagens de sustentação. Retalhos de vizinhança possibilitam restabelecimento do relevo e apresentam coloração mais semelhante, sem a necessidade de manuseio em locais mais distantes (área doadora do enxerto de pele). Existe consenso de que o melhor tecido para a reconstrução do nariz seja aquele de maior proximidade possível do defeito, que mimetize ao máximo as características da pele perdida. Nessas regiões, o retalho apresentado no caso demonstra resultado funcional e estético bastante favorável.
O presente relato tem como objetivo demonstrar como o retalho frontoglabelar por deslizamento é uma solução perfeitamente válida, pois, num só tempo cirúrgico, conseguimos cura, restauração e cobertura total do dorso nasal e resultado reparador próximo ao que desejaríamos do estético.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 82 anos, com história de ter sido submetida à exérese de tumor nasal há 10 anos. Permaneceu sem acompanhamento médico até cinco anos, quando apresentou nova lesão na área ressecada. A paciente procurou o Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian apresentando lesão em dorso nasal de aproximadamente 3 x 2 cm ulcerada com base eritematosa e limites mal definidos (Figura 1).
Figura 1. Visão anterior do pré-operatório da paciente com carcinoma basocelular em dorso nasal e demarcações da incisão, área limite de descolamento e triângulos de compensação sobre supercílios.
A paciente foi operada sob anestesia geral, sendo respeitadas as técnicas de antissepsia e assepsia. A técnica utilizada foi de deslizamento de retalho miocutâneo frontoglabelar após descolamento subperiostal da região frontal, tendo como limite de descolamento o septo temporal superficial lateralmente e região parietal superiormente.
No planejamento cirúrgico, primeiramente demarcou-se a área doadora do retalho frontoglabelar (Figura 2), que se projetava sobre a região de mesmo nome. Procedeu-se uma incisão na área demarcada e retirada de dois triângulos de compensação sobre os supercílios. O retalho foi dissecado em toda a sua espessura, incluindo epiderme, derme, hipoderme e musculatura. Após o descolamento, foi realizada a aproximação da área doadora utilizando fio poliamida 5.0 (Mononylon® 5.0 - Laboratório Johnson & Johnson - Ethicon/Brasil).
Figura 2. Aspecto do retalho no intraoperatório. Pode-se notar uma discreta elevação da ponta nasal e a forma como o retalho se acomoda no dorso assemelhando-se à pele perdida pela ressecção tumoral.
A paciente evoluiu com viabilidade do retalho, apresentando restauração do dorso nasal e resultado estético satisfatório (Figura 3).
Figura 3. Paciente no 14º dia de pós-operatório, com o retalho da região dorsal apresentando contorno próprio da região e cicatriz pouco perceptível.
DISCUSSÃO
A versatilidade e a utilidade do retalho frontoglabelar por deslizamento são bem reconhecidas na reconstrução do nariz. Dentre as vantagens da utilização do retalho se incluem a simplicidade da execução, a baixa morbidade, o tempo operatório reduzido e, praticamente, ausência de cicatrizes na área doadora.
Nas reconstruções nasais, nas quais se faz necessária a ressecção ampla, a utilização de retalhos de vizinhança tem como vantagens a coloração da pele, melhor enchimento da área removida em profundidade e melhor possibilidade de reconstrução da área mutilada.
Os retalhos de avanço têm a vantagem de manter o contorno da região e uma boa posição das cicatrizes, com a desvantagem de necessitar de grandes descolamentos, podendo ser em plano subcutâneo (maior sangramento e maior risco de lesão nervosa), ou subgaleal (boa vascularização e menor distensibilidade).
O simples avanço no sentido vertical de um retalho retangular de deslizamento da pele do dorso pode resolver defeitos pequenos no terço médio e eventualmente até na ponta, sobretudo nos pacientes de mais idade, nos quais há certa queda da ponta nasal. Para facilitar esse avanço e acomodar melhor as orelhas que se formam proximalmente, podem ser removidos dois triângulos de compensação na sua base6.
Sendo o apêndice nasal, com sua complexidade anatômica, morfológica e funcional, um dos órgãos de mais difícil restauração, somos francamente partidários da utilização da retalhoplastia de vizinhança, como melhor meio terapêutico para nos aproximarmos da forma e da importância que o nariz oferece à harmonia estética funcional.
CONCLUSÃO
A escolha da técnica de reconstrução nasal visa fundamentalmente a cura da lesão, restauração da função a que se destina o nariz, mantendo-se boa permeabilidade respiratória e, finalmente, que a unidade estética nasal fique o mais próximo do natural. Em decorrência da cor e textura adequadas da pele desta região, o retalho frontoglabelar é reconhecido como excelente área doadora para cobertura de área dorsal de nariz.
REFERÊNCIAS
1. Whitaker IS, Karoo RO, Spyrou G, Fenton OM. The birth of plastic surgery: the story of nasal reconstruction from the Edwin Smith Papyrus to the twenty-first century. Plast Reconstr Surg. 2007;120(1):327-36. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.prs.0000264445.76315.6d
2. Destro MWB. Reconstrução do nariz. In: Mélega JM, ed. Cirurgia plástica fundamentos e arte - princípios gerais. Rio de Janeiro: Medsi; 2002. p.912-29.
3. Gillies HD. Plastic surgery of the face. London: Oxford Medical; 1920.
4. Millard DR Jr. Reconstructive rhinoplasty for the lower two-thirds of the nose. Plast Reconstr Surg. 1976;57(6):722-8. PMID: 775518 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-197606000-00007
5. Rohrich RJ, Barton FE, Hollier L. Nasal reconstruction. In: Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM, eds. Grabb and Smith's plastic surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p.513-29.
6. Morais J. Reconstrução da pirâmide nasal. In: Carreirão S, Cardin V, Goldenberg D. Cirurgia Plástica, Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. São Paulo: Atheneu; 2005. p.409-23.
1. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil
2. Santa Casa de Campo Grande-MS, Campo Grande, MS, Brasil
3. Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil
4. Hospital Santa Rosa de Cuiabá, MT, Brasil
Instituição: Associação Beneficiente Santa Casa de Misericórdia de Campo Grande, MS, Brasil.
Autor correspondente:
Gustavo de Sousa Marques Oliveira
Av. Primeiro de maio, 335 - Sao Bento
Campo Grande, MS, Brasil CEP 79004-620
E-mail: gustavomo49@hotmail.com
Artigo submetido: 20/12/2011.
Artigo aceito: 2/9/2012.
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