ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Mamoplastia redutora pela técnica de pedículo inferior: estudo descritivo
Breast reduction with the lower pedicle technique: an observational study
Original Article -
Year2014 -
Volume29 -
Issue
4
Elson Taveira Adorno Filho1; Kleder Gomes de Almeida2; Alcides Martins Arruda3; Aline Souza Kracik4; Gustavo de Sousa Marques Oliveira5; Gabriel Rahal Costa6; Liva Helena Ferreira Tuluche7
http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2014RBCP0092
RESUMO
INTRODUÇÃO: A mamoplastia redutora utilizando pedículo inferior incluindo complexo aréolopapilar é muito utilizada na América do Norte, mas pouco difundida no Brasil. Sua principal vantagem é a utilização em grandes ptoses mamárias, mantendo a sensibilidade da aréola.
OBJETIVO: O objetivo é descrever as características pré e pós-operatórias de pacientes submetidos a mamoplastia redutora pela técnica do pedículo inferior areolado na Santa Casa de Campo Grande - MS em 2013.
MÉTODO: Entrevista, exame físico e dados de prontuário das pacientes operadas por esta técnica nessa instituição no ano de 2013.
RESULTADOS: Foram avaliadas 40 pacientes, sendo que a idade variou de 21 a 68 anos, com média de 40,62 anos. As comorbidades relatadas foram hipertensão arterial sistêmica, diabetes, retocolite ulcerativa, hérnia de disco e distúrbio de ansiedade. O peso médio de tecido mamário ressecado foi 600,6g na mama direita e 609,6g na mama esquerda. Dentre as queixas pré-operatória, a mais comum foi a lombalgia, seguida por dor nos ombros. As mais frequentes complicações no pós-operatório recente foram a deiscência do ponto médio da vertente (10%) e o hematoma (5%).O tipo de Anestesia predominante foi a anestesia geral. Todas as pacientes apresentaram displasias benignas da mama nos histopatológicos de pós-operatórios.
CONCLUSÃO: A técnica do pedículo inferior areolado mostrou-se adequada para o tratamento de grandes hipertrofias e ptoses mamárias.
Palavras-chave:
Mama; Cirurgia plástica; Mamoplastia redutora; Irrigação sanguínea.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Reduction mammaplasty with the inferior pedicle nipple-areolar technique is widely used in North America but not in Brazil. Its main advantage lies in maintaining the sensitivity of the areola in large mammary ptoses. To describe the preoperative and postoperative characteristics of patients who underwent reduction mammaplasty with the inferior pedicle nipple-areolar technique at the Santa Casa de Campo Grande - MS in 2013.
METHOD: We performed interview, physical examination, and review of medical records of patients operated by using this technique at this institution in 2013.
RESULTS: Forty patients were evaluated. Their ages ranged from 21 to 68 years, with a mean of 40.62 years. The comorbidities reported were hypertension, diabetes, ulcerative colitis, disc herniation, and anxiety disorder. The average weight of resected tissue was 600.6 g from the right breast and 609.6 g from the left breast. The most common presurgery complaint was low back pain, followed by shoulder pain. The most frequent complications in the early postoperative phase were dehiscence of the mid-point of the strand (10%) and hematoma (5%). The predominant type of anesthesia was general anesthesia. All patients showed benign breast dysplasia in the postoperative histopathological examination.
CONCLUSION: The inferior pedicle nipple-areolar technique was adequate for the treatment of major hypertrophies and mammary ptoses.
Keywords:
Breast cancer; Plastic surgery; Reduction mammaplasty; Blood irrigation.
INTRODUÇÃO
A técnica de mamoplastia redutora utilizando um pedículo inferior incluindo o complexo aréolo-papilar (CAP) continua sendo muito utilizada na América do Norte, apesar de pouco difundida no Brasil1. Ha inúmeros relatos na literatura mundial comprovando a segurança da técnica, a reprodutibilidade de seus resultados, a inexistência de grandes complicações, mesmo em ressecções maiores, e, principalmente, a vantagem de sua utilização em grandes ptoses, quando se pensa em técnicas de amputação de mama com enxerto livre de aréola, além da importante preservação da sensibilidade do CAP2,3. Hipertrofias e ptoses mamárias podem causar inúmeros transtornos físicos e emocionais para os pacientes. Os objetivos da mamoplastia são reduzir o tamanho das mamas, reposicionar o CAP, remodelar o parênquima mamário, melhorar a posição do seu polo superior, ajustar o envelope cutâneo ao volume mamário, e obter resultados duradouros.
OBJETIVO
Descrever as características pré e pós-operatóras de 40 pacientes submetidos à mamoplastia redutora pela técnica de pedículo inferior areolado, na Santa Casa de Misericórdia de Campo Grande-MS, em 2013.
MÉTODO
Este trabalho foi realizado por meio de um estudo observacional, prospectivo, através de entrevista e exame físico de pacientes operadas no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Campo Grande-MS no ano de 2013.
Foram avaliadas 40 mulheres submetidas à mamoplastia redutora pela técnica de pedículo inferior areolado. Foram coletados os seguintes dados: idade, procedência, peso retirado de cada mama, comorbidades, queixas do excesso de mama pré-operatório, complicações pós-operatória recentes, tempo de internação, tipo de anestesia, histopatológico, profissão e óbitos. Todos os pacientes foram operados pelos residentes do 2° ou 3° ano de Cirurgia Plástica do Serviço com auxílio dos preceptores. Todas as pacientes assinaram termo de autorização para utilização de imagem. O trabalho não foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa devido a Instituição não possuir um, mas há declaração do departamento responsável autorizando a realização do mesmo.
Técnica Cirúrgica
Inicialmente descrita por vários autores, desde meados dos anos 70, modificada por Georgiade, em 1989. A marcação cutânea é feita rotineiramente com a paciente sentada, linhas de orientação são desenhadas da fúrcula esternal ao apêndice xifóide e da linha médioclavicular ao ponto médio do sulco submamário, passando pela aréola. Demarca-se, inicialmente o Ponto A, que corresponde à projeção acima da aréola do ponto médio do sulco submamário e coincide com a linha média do braço; e os braços dos retalhos AB e AC, fazendo um ângulo de 90º entre si e estendendo-se de 7 a 9cm, de acordo com avaliação realizada com pinçamento bidigital. O excesso de tecido celular subcutâneo, a ser ressecado, é desenhado sem se estender além dos limites anatômicos da mama (Figura 1).
Figura 1. Pontos de Marcação da Técnica Pedículo Inferior Areolado.
A cirurgia inicia-se com o paciente em decúbito dorsal, sob anestesia. Procede-se à desepitelização do pedículo inferior com extensão de 6 a 10cm na base e espessura de, no mínimo, 5 a 6cm, estendendo-se até ultrapassar o complexo aréolopapilar em 4 a 5cm. Os retalhos dermoglandulares descolados da glândula mamária devem possuir, no mínimo, a espessura de 2cm, e o pólo superior desses retalhos é mantido o mais espesso possível para evitar o achatamento do polo superior da mama.
Após ressecção dos excessos, lateral (principalmente) e medial, da glândula mamária, procede-se a fixação do pedículo à fáscia do músculo peitoral maior, com fio inabsorvível, para prevenir lateralização do mesmo. São realizadas as suturas unindo os retalhos dermoglandulares, e uma marcação do novo sítio do complexo aréolopapilar (CAP) com sua transposição se fazendo naturalmente e sem tensão. Os pontos de sutura são feitos com fios absorvíveis,Vycril 3-0, em duas camadas e a sutura na pele é feita com fio de Monocryl 4-0. Procede-se, a seguir, a colocação de Dreno de Penrose, exteriorizado pela própria incisão cirúrgica.
O dreno é retirado no 2º dia de pós-operatório, por ocasião da alta hospitalar. Os pontos de sutura externos são retirados no 14º dia de pós-operatório. São realizadas consultas semanais até o 30º dia de pós-operatório e, posteriormente, com 3, 6, 12 e 24 meses de pós-operatório.
RESULTADOS
A idade dos pacientes variou de 21 a 68 anos, com média de 40,62 anos, figura 2. Em relação à procedência, 35 eram moradoras da cidade de Campo Grande-MS, e apenas 5 residiam no interior do Estado de Mato Grosso do Sul. Todas pacientes foram submetidas à mamoplastia redutora pela técnica de pedículo inferior areolado. As comorbidades relatadas foram hipertensão arterial sistêmica, diabetes, retocolite ulcerativa, hérnia de disco e distúrbio de ansiedade, tabela 1. Nenhuma paciente relatou cirurgia bariátrica prévia. Profissão predominante: seis eram técnicas de enfermagem e seis aposentadas, tabela 2.
O peso de tecido mamário ressecado variou de 195 a 1260g na mama direita, com peso médio de 600,6g, e a mama esquerda variou de 140 a 1700g, com peso médio de 609,6g(Figura 3).
Figura 3. Representação gráfica do peso médio das mamas
As queixas pré-operatórias relatadas mais frequentemente, pelo excesso de mama, foi lombalgia e dor nos ombros, 23 e 21 pacientes respectivamente (Tabela 3).
Complicações pós-operatórias recentes foram a deiscência do ponto médio da vertente: 04 pacientes, hematoma: 02 pacientes e epidermólise de aréola: 01 paciente (Figura 4). O Tempo de internação variou de 24 a 48 horas, 32 e 8 pacientes, respectivamente. O tipo de Anestesia predominante foi a anestesia geral, 25 pacientes, seguido da peridural com sedação, 13 pacientes, e peridural com geral, 02 pacientes.
Figura 4. Representação gráfica das complicações encontradas
Todas as pacientes apresentaram displasias benignas da mama nos exames histopatológicos de pós-operatórios. Não houve óbito neste estudo.
DISCUSSÃO
A busca de uma forma mais agradável (adequação do volume, suspensão e forma da mama) e duradoura das mamas levou à proposição de inúmeras técnicas de mamoplastia redutora, com grande atenção ao pedículo responsável pelo suprimento vascular do complexo aréolo-papilar (CAP). Entretanto, a alteração tecidual, associada à ação da gravidade ao longo do tempo, modifica a localização das estruturas anatômicas. O fenômeno da báscula é sempre esperado em maior ou menor grau após mamoplastias redutoras, porém, até então, não tinha sido estudado de maneira objetiva4. A técnica de pedículo dermogorduroso inferior foi descrita, em 1975, no Brasil, por Liacyr Ribeiro et al.5, que apresentaram, em 2002, sua experiência com essa técnica realizada em 2000 pacientes, relatando cinco tipos de variação de retalhos, em um período de 30 anos. Em seus resultados, observaram diminuição do efeito de báscula, de projeção, uma forma mais harmoniosa e resultado mais duradouro às mamas.
Jalma Jurado6, em 1976 no XII Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica, apresentou seu trabalho de transposição do complexo aréolo-papilar através de um retalho areolado dermoglandular - desepitelizado de pedículo inferior e cicatriz resultante em T invertido. Robbins7 em 1977 utilizou a técnica de pedículo inferior areolado, com o objetivo de avaliar viabilidade e sensibilidade do complexo aréolo-papilar, observando que havia manutenção da sensibilidade desse complexo, reposição da aréola sem tensão e sem distorção do pedículo, além de possibilidade de exérese de grande quantidade de tecido mamário. Courtiss e Goldwyn8, em 1977, relataram os resultados do emprego da mesma técnica em 24 reduções de mamas, no período de dois anos e meio, como alternativa ao emprego de enxerto livre de complexo aréolo-mamilar em grandes reduções mamárias. Notaram como vantagens que, mesmo sendo utilizada em gigantomastia ou ptoses graves, havia manutenção da sensibilidade, contorno, pigmentação e ereção do mamilo. Georgiade et al.2 em 1989, apresentaram modificações à técnica de pedículo inferior, utilizando uma larga pirâmide de parênquima mamário com um retalho dérmico incluindo o complexo aréolo-papilar (CAP). Utilizaram referida técnica em 1001 reduções mamárias, no intervalo de 12 anos, recomendando a manutenção de uma fina camada de estroma mamário sobre o músculo peitoral maior, possibilitando uma melhor preservação da sensibilidade do CAP.
Calderón Ortega et al.9 em 1992, realizaram estudo anatômico e clínico sobre a origem da vascularização do pedículo inferior, demonstrando ser o mesmo de padrão axial e proveniente de ramos da artéria mamária interna (surgindo do quarto e quinto espaço intercostal). Relataram a facilidade de ascensão do complexo aréolo-mamilar à nova posição, mesmo em grandes ptoses mamárias.
Mandrekas et al.10 em 1996, realizaram estudo retrospectivo de 371 pacientes operadas, com objetivo de avaliar as complicações cirúrgicas precoces e tardias. Concluíram ser a técnica de pedículo inferior confiável, mesmo na redução de mamas com tamanhos variados, havendo preservação da sensibilidade do mamilo e do potencial de amamentação. Wallace et al.11 em 1998, discorreram sobre os resultados pós-operatórios, os índices de complicações e o nível de satisfação das pacientes. O'Grady et al.12 (2005, Canadá) realizaram um estudo retrospectivo comparando as complicações em mamoplastias redutoras com pedículo inferior, em mamas grandes e pequenas, e demonstraram maior índice de deiscência em mamas com ressecções maiores. Zambacos e Mandrekas13, em 2006, realizaram estudo comparativo das complicações em ressecções maiores e menores com mamoplastia redutoras de pedículo inferior, obtiveram dados semelhantes aos de O'Grady et al.12. Hunter et al.14 em 2006, não relataram alterações na incidência de complicações em estudo comparativo de ressecções maiores e menores de mama utilizando o pedículo inferior.
Segundo a literatura, o retalho de pedículo inferior é versátil para mamas de diferentes formas e tamanho, com resultados reproduzíveis, podendo ser utilizado sem aumento do tempo cirúrgico, além de ser uma alternativa à técnica de enxerto livre de aréola. Apesar das críticas de alguns autores a respeito do emprego da técnica de pedículo inferior resultar em mamas sem colo, isto pode ser evitado, deixando-se um retalho areolado com maior volume na sua porção central associado a maior espessura do retalho dermocutâneo superior, proporcionando um colo adequado e projetado, sem prejuízo do volume a ser ressecado15.
CONCLUSÃO
A maioria das pacientes do estudo encontrava-se na quarta década de vida e tinha como queixa principal a dorsalgia. Houve necessidade de excisão de mais de 500g de tecido de cada mama, apresentando uma boa evolução no pós-operatório e mostraram-se satisfeitas com os resultados da cirurgia. A técnica do pedículo inferior mostrou-se adequada para o tratamento de grandes hipertrofias e ptoses mamárias.
REFERÊNCIAS
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1. Residente do Segundo Ano de Cirurgia Plástica da Santa Casa Misericórdia de Campo Grande-MS
2. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica
3. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
4. Residente do Primeiro Ano de Cirurgia Plástica Santa Casa Misericórdia de Campo Grande-MS
5. Residente Terceiro Ano de Cirurgia Plástica Santa Casa Misericórdia de Campo Grande-MS
6. Residente Terceiro Ano de Cirurgia Plástica Santa Casa Misericórdia de Campo Grande-MS
7. Residente Segundo ano de Cirurgia Plástica Santa Casa Misericórdia de Campo Grande-MS
Instituição: Santa Casa de Misericórdia de Campo Grande-MS.
Autor correspondente:
Elson Taveira Adorno Filho
Rua São Paulo, 661 - Ed Manhhattan - Apto 901 - Bairro Monte Castelo
Campo Grande, MS, Brasil CEP: 79010-050
E-mail: elsonadorno@hotmail.com
Artigo submetido: 26/1/2014.
Artigo aceito: 13/12/2014.
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