ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Técnicas para retirada de enxertos primários de retalhos traumáticos em áreas de desenluvamento
Techniques for removal of primary grafts from traumatic skin flaps in areas with degloving injuries
RESUMO
No tratamento dos pacientes vítimas de desenluvamento atendidos de maneira correta e precoce, a enxertia primária, com utilização da pele proveniente dos retalhos traumáticos é fundamental. Podem ser utilizados enxertos em ambas as espessuras, parcial ou total, não existindo na literatura uma definição em relação à melhor opção. Esta pele, também, pode ser utilizada de maneira imediata ou após conservação em banco de tecidos. Descrevemos neste artigo as principais técnicas para retirada de enxertos dos retalhos traumáticos.
Palavras-chave:
Transplante de pele; Lesões dos tecidos moles; Técnicas de fechamento de ferimentos; Pele/Cirurgia; Fáscia/Cirurgia.
ABSTRACT
Primary grafting using skin from traumatic flaps is essential in the correct and early treatment of patients with degloving injuries. Split- or full-thickness grafts can be used; however, the literature does not yet provide any indication of the best option. Moreover, this skin also can also be used immediately or after tissue bank storage. This report describes the main techniques for graft removal from traumatic flaps.
Keywords:
Skin transplantation; Soft tissue injuries; Wound closure techniques; Skin/Surgery; Fascia/Surgery.
INTRODUÇÃO
Os desenluvamentos são caracterizados por avulsões da pele e tecido subcutâneo com o plano da fáscia muscular, e envolvem lesões dos vasos perfurantes fáscio-cutâneos e músculo-cutâneos segmentares. Resultam da aplicação de forças súbitas e de alta intensidade, com vetores tangenciais, promovendo compressão, estiramento, torção e fricção das estruturas1,2,3,4.
O ponto mais crítico, na avaliação inicial dos desenluvados, é a determinação da circulação e viabilidade dos tecidos traumatizados, que nem sempre é fácil de ser realizada. A avaliação clínica detalhada por um profissional experiente é fundamental. Considerando-se a ocorrência das lesões nos vasos perfurantes, a circulação do segmento desenluvado dependerá dos plexos dérmico e subdérmico, capazes de manter segmentos de extensão limitada a partir da área não desenluvada1,5,6.
Na fase de avaliação inicial e reanimação, os pacientes estão normalmente sob os cuidados de equipes de cirurgia geral, cirurgia pediátrica e ortopedia. A avaliação pelo cirurgião plástico é fundamental, devendo ser realizada o mais precocemente possível, preferencialmente durante a fase de reanimação, em associação com as avaliações por outros especialistas, facilitando as decisões terapêuticas1.
Frequentemente são observadas condutas inicias incorretas e atrasos na solicitação da avaliação pelo especialista.
O principal problema encontrado é a indicação de ressutura simples dos retalhos traumáticos ao seu leito origem, com elevada incidência de necrose e infecção2-8.
O uso da pele traumatizada e sem circulação, preparada para realização de enxertia primária (espessura parcial ou total), descrito inicialmente por Farmer em 19399,10, é considerado a conduta ideal e tem como objetivo a cobertura cutânea da área acometida, no menor tempo possível e com a menor morbidade associada.
Persiste a discussão quanto à melhor opção em relação aos enxertos retirados do retalho traumático3,6,7,8,11,12. A princípio deve ser utilizada toda a pele disponível, até mesmo a de áreas com evidência de queimaduras por fricção (Figura 1). Caso não haja condições para a integração, esta pele funcionará temporariamente como um curativo biológico. A pele de membros amputados também pode ser utilizada1,2,13. (Figura 2)
Figura 1. Caso 1 - Vítima de atropelamento com aprisionamento da região glútea sob pneus em movimento - Segmento desenluvado demarcado com caneta cirúrgica (cerca de 13% da superfície corpórea) - Área central com queimadura por fricção.
Figura 2. Caso 2 - Segmento amputado submetido à retirada de enxertos de pele - Espessura parcial
Conservação temporária de enxertos
Na presença de lesões musculares maiores ou fraturas expostas, instabilidade hemodinâmica, coagulopatia, maior duração de outros procedimentos cirúrgicos e/ou grande contaminação local, pode-se optar pela conservação da pele proveniente do retalho traumático em banco de tecidos1,2,3,6.
Esta opção foi descrita por Hueston & Gunter14, sendo a pele armazenada para utilização posterior, quando o leito da ferida estiver em melhores condições, ou seja, menor quantidade de exsudação e tecidos desvitalizados/contaminados, melhor aspecto do tecido de granulação, além da estabilização de pacientes críticos1,3,5,6,15.
A pele retirada e preparada, tanto em espessura total quanto parcial, pode ser armazenada sob refrigeração convencional (4ºC) e utilizada dentro de poucos dias, normalmente com bons índices de integração. Conserva-se a pele em solução de soro fisiológico e antibiótico, por períodos de sete a 14 dias, com a utilização preferencial nos primeiros dias2,3,4,6,15.
Retirada de enxertos de pele parcial
Pode ser utilizada tanto a faca de Blair quanto o dermátomo elétrico. Este último permite a retirada de lâminas mais uniformes em extensão e espessura, considerando-se as irregularidades na espessura e principalmente nas margens dos retalhos traumáticos.
Para a retirada de enxerto de pele parcial, pode ser utilizada a opção in situ, com o retalho traumático ressuturado7,8 ou refixado3 temporariamente (Figuras 3 e 4). Outra opção é a tração por pinças, realizadas pelo auxiliar, para um melhor posicionamento. Durante a retirada dos enxertos, a derme dos segmentos desenluvados, que não apresentará perfusão/sangramento, é uma ótima referência para orientar a extensão da resseção dos tecidos 7,8. (Figura 5)
Figuras 3 e 4 . Caso 3 - Segmento desenluvado em regiões anterior/lateral/posterior coxa esquerda (cerca de 10% da superfície corpórea). Preparo para retirada in situ de enxertos - Fixação temporária com pinças Backaus.
Figura 5. Caso 3 - Retirada in situ de enxertos em espessura parcial com faca de Blair - Notar ausência de circulação dérmica no segmento desenluvado.
Na opção ex situ o segmento deverá ser inicialmente seccionado, sendo que para uma delimitação da perfusão dérmica, podem ser utilizados test shaves, ou seja, incisões iniciais para avaliar a presença de circulação e sangramento. Os segmentos retirados são posicionados (sob tensão, tracionado por pinças16 ou pelo auxiliar17) sobre uma superfície de apoio, como por exemplo uma cuba rim ou frasco de soro fisiológico de 1.000 ml, em mesa auxiliar17. (Figuras 6 e 7)
Figuras 6 e 7. Caso 4 - Retirada ex situ de enxertos em espessura parcial com faca de Blair, realizada em mesa auxiliar com segmento fixado e tracionado por pinças, apoiado sobre uma cuba rim.
A opção ex situ é a mais adequada em casos de pacientes poli traumatizados que estejam sendo submetidos a outras operações prioritárias (pela cirurgia geral, neurocirurgia ou ortopedia, por exemplo) e também em quadros de instabilidade hemodinâmica, situações que dificultam a atuação do cirurgião plástico, em relação ao tempo cirúrgico, preparo e posicionamento necessário para a retirada dos enxertos in situ.
Os enxertos de pele parcial podem ser indicados para situações mais críticas, considerando-se a maior chance de integração. São a opção de diversos autores5,7,8,12,18,19. Os resultados estéticos são normalmente inferiores, principalmente quando submetidos à expansão ou reticulação prévia (mesh graft).
Retirada de enxertos de Pele Total
Na opção de retirada de enxertos em espessura total, o mais frequente é o preparo ex situ, sendo que o retalho após secção, deve ser totalmente desengordurado, com lâmina ou tesoura curva2,4,6,10. (Figuras 8, 9 e 10) Também é possível a retirada in situ, com a faca de Blair ou dermátomo adequadamente regulados, sendo, normalmente, necessária a complementação do desengorduramento.
Figura 8. Caso 5 - Segmento desenluvado circunferencial em perna esquerda (cerca de 7% da superfície corpórea). Ressecção do retalho traumático para preparo ex situ (paciente hemodinamicamente instável devido a traumatismo abdominal)
Figuras 9 e 10. Caso 5 - Preparo ex situ de enxerto em espessura total, com esengorduramento realizado com tesoura e lâmina.
Nessas condições, os padrões para avaliação clínica da circulação dérmica, bem como as condutas do cirurgião plástico em relação à instabilidade hemodinâmica e/ou operações prioritárias, são idênticas às citadas anteriormente em relação à retirada de enxertos de pele parcial.
O enxerto de pele total envolve um preparo mais demorado, porém tecnicamente simples, estando indicado para leitos receptores com melhores condições. Apresentam melhores resultados estéticos e funcionais devido à menor contratura secundária, sendo a escolha de diversos autores2,4,6,10,11,20,21.
CONCLUSÕES
É importante ressaltar que áreas cruentas secundárias aos desenluvamentos, sem possibilidade de uso do retalho traumático como área doadora (enxertia primária), devido a atrasos ou condutas iniciais incorretas, exigirão a retirada de pele de outras áreas doadoras não traumatizadas, que podem não ser suficientemente extensas, exigindo múltiplos tempos cirúrgicos para restabelecimento e internações mais prolongadas. Com estas considerações, destacamos a importância do atendimento inicial aos desenluvamentos e às diferentes opções técnicas para realização da enxertia primária.
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1- Mestre em Cirurgia - Cirurgião Plástico e Crânio-Maxilo-Facial. Médico assistente do Serviço de Cirurgia Plástica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP)
2- Cirurgião Plástico - Médico assistente do Serviço de Cirurgia Plástica da ISCMSP
3- Doutor em Cirurgia - Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da ISCMSP
Instituição: Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - ISCMSP
Autor correspondente:
Daniel Francisco Mello
Rua Nanuque, 335, Apto 84 - Vila Leopoldina
05302-031 - São Paulo/SP
E-mail: mello.plastica@gmail.com
Artigo submetido: 18/01/2013
Artigo aceito: 13/04/2013
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