INTRODUÇÃO
A perna é uma região do corpo em que o subcutâneo é fino e há poucos ventres musculares, tornando mais fácil a exposição da tíbia e de tendões por traumatismos com perda de partes moles, muitas vezes associada a fraturas expostas. A pouca distensibilidade da pele nessa região e a circulação subcutânea que não permite retalhos randomizados compridos tornam frustrantes as opções de retalhos regionais para cobertura óssea ou tendinosa, em ferimentos com perdas cutâneas na região distal de pernas e pés.
O retalho sural tem comportamento de retalho axial e possui três fontes de nutrição: plexo vascular da fáscia profunda; artéria sural superficial mediana, que acompanha
o nervo sural medial; e artérias que acompanham a veia safena menor (parva)1,2. O retorno venoso é realizado pela veia safena menor3. Pode ser utilizado com pedículo distal, apresentando dessa forma fluxo reverso, devendo ser preservada pelo menos a última perfurante mais calibrosa da artéria fibular, localizada até 5 cm acima do maléolo lateral, que se anastomosa comaartéria sural superficial mediana1,2. O retalho sural de fluxo reverso é uma das poucas opções, sem microcirurgia, para o tratamento da região distal de pernas e pés.
Vários trabalhos demonstram bons resultados com a utilização desse retalho413. Alguns erros são frequentes na fase de aprendizagem e descrevêlos pode melhorar os resultados iniciais, estimulando sua aplicação. Neste artigo, objetivase comentar não só os erros mais frequentes, mas também detalhes considerados importantes para diminuir a incidência de complicações.
MÉTODO
Estudo retrospectivo dos retalhos surais de fluxo reverso realizados no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2011, dando prosseguimento ao trabalho realizado como dissertação de mestrado, defendida em 2004.Avaliouse o resultado obtido em 61 retalhos surais, sendo 27 casos realizados no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2006 (grupo 1) e 34 casos, no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2011 (grupo 2). A maioria dos pacientes era proveniente de hospitais públicos em que o autor atuou e alguns casos eram provenientes de sua clínica privada.
A etiologia das lesões era variada, como tumores, projétil de arma de fogo, acidentes motociclísticos, atropelamentos, úlceras crônicas e osteomielite crônica. A maioria dos casos, porém, foi decorrente de traumatismo agudo, como atropelamentos e queda de motocicleta, com grande perda de partes moles na região distal da perna e exposição óssea, com ou sem fratura. Comparouse a incidência de complicações nos primeiros 5 anos (grupo 1) com os 5 anos subsequentes (grupo 2), para diminuir o viés relativo à curva de aprendizagem e verificar se as alterações técnicas introduzidas contribuíram para a obtenção de melhores resultados e influenciaram a incidência de complicações. As alterações introduzidas na técnica foram: dissecção de borda fasciossubcutânea excedendo a porção cutânea do retalho e preservação de faixa de pele sobre o pedículo.
Foram utilizados retalhos fasciocutâneos e fasciossubcutâneos, com pedículo distal, sem restrições à utilização de tecido do terço superior da perna para o retalho, em cirurgias programadas para um único tempo.
O teste exato de Fisher foi empregado para realização de análise estatística.
Técnica Cirúrgica
As cirurgias tiveram início com debridamento das feridas a serem tratadas. Em seguida, foram medidos o tamanho da ferida que necessitava do retalho e a distância entre o ponto de rotação (pivô, 5 cm acima do maléolo lateral) e a ferida, para determinar o comprimento do pedículo. Essas medidas foram transferidas para o eixo central da região posterior da perna, e a palpação do espaço entre as porções carnosas dos músculos gastrocnêmios medial e lateral ajudou nessa marcação (Figura 1). Foi realizada incisão na borda superior do retalho, dissecando o subcutâneo com tesoura de maneira biselada e ascendente, para confeccionar uma borda fasciossubcutânea maior que a porção de pele. Aveia safena menor e o nervo sural medial foram ligados e seccionados (Figuras 2 e 3). Essas estruturas estavam no plano suprafascial, em dissecções no terço médio da perna, e subfascial, no terço superior da perna. Quando necessário, o retalho foi redesenhado, de modo a deixar as estruturas em seu eixo central. Somente então foi dada continuidade à dissecção do retalho, da região proximal para distal, sempre levando fáscia profunda, nervo sural medial e veia safena menor (Figura 4).
Figura 1 - Marcação do retalho. Ponto de rotação 5 cm acima do maléolo lateral (limite da dissecção do pedículo). O comprimento do pedículo é igual à distância entre o ponto de rotação do retalho e a ferida. O tamanho do retalho é igual ao tamanho da ferida.
Figura 2 - Início da dissecção do retalho. Inicia-se a dissecção pela borda superior, de forma biselada para cima, com o objetivo de criar uma borda fasciossubcutânea além da borda cutânea do retalho.
Figura 3 - Destaque do pedículo. Todas as estruturas que deverão estar centralizadas no retalho devem ser identificadas. NSM = nervo sural medial (nervo cutâneo medial da sura); VSM = veia safena menor (parva), medial ao nervo.
Figura 4 - Estruturas importantes na nutrição do retalho. O plexo suprafascial, a artéria sural superficial mediana, que acompanha o nervo, e as artérias que acompanham a veia são as fontes de vascularização do retalho e devem sempre fazer parte do retalho e de seu pedículo. FP = fáscia profunda; NSM = nervo sural medial; VSM = veia safena menor.
Ressaltam-se alguns detalhes técnicos, como manutenção de borda fasciossubcutânea de pelo menos 1 cm além da porção cutânea do retalho e de faixa de pele com no mínimo 1,5 cm de largura sobre o pedículo (Figura 5). Nos casos de transposição realizada dobrandose o pedículo sobre ele mesmo (tipo folha de livro) ou por túnel subcutâneo, a faixa de pele do pedículo deve ser removida (Figuras 6 e 7). Faixa de Smarch e manguito pneumático foram utilizados somente nos primeiros casos, pois ao longo da experiência percebeu-se que eram desnecessários.
Figura 5 - Modificações introduzidas na técnica. Dissecção de borda fasciossubcutânea ao redor da pele do retalho, para melhorar a circulação e deixar uma faixa de pele sobre o pedículo, para evitar o enxerto de pele sobre o mesmo.
Figura 6 - Retalho fasciossubcutâneo. Em A, em ferimentos no calcanhar ou sobre o tendão calcâneo inferior, a melhor opção é fazer o retalho fasciossubcutâneo dobrando-o sobre o ponto de rotação, como folha de livro, ficando a superfície fascial voltada para cima, face que recebe um enxerto de pele. Nesses casos, deve-se remover a pele do retalho e do pedículo. Em B, retalho após o enxerto de pele.
Figura 7 - Retalho transposto através de túnel subcutâneo. Para se evitar a cicatriz entre o ponto de rotação do retalho e a ferida, pode-se transpor o retalho através de um túnel subcutâneo. Aumenta-se, porém, o risco de compressão do pedículo em decorrência de edema tecidual, levando o retalho a congestão vascular. Nesses casos, também não se deixa a faixa de pele no pedículo.
RESULTADOS
A cirurgia foi satisfatória em 96,7% dos pacientes operados, sendo 92,6% no grupo 1 e 100% no grupo 2.
No grupo 1, ocorreu necrose parcial em 5 (18,5%) casos, em 4 dos quais não comprometeu o resultado e em 1 deles houve necessidade de reintervenção. Nesse mesmo grupo, houve 1 (3,7%) caso de necrose total do retalho. No grupo 2, não foi observado nenhum caso de perda total do retalho, porém houve 3 (8,8%) casos de necrose parcial, sem necessidade de reintervenção (Tabela 1).
No total, foram realizados 52 retalhos fasciocutâneos e 9 fasciossubcutâneos. As áreas tratadas foram o pé em 17 casos (10 calcanhar e 7 dorso do pé) e o terço distal da perna em 44 (9 anterior, 21 anteromedial, 5 anterolateral, 6 medial e 3 lateral).
DISCUSSÃO
O retalho sural de fluxo reverso foi utilizado em lesões localizadas na região distal da perna e proximal do pé com exposição óssea, muitas vezes sendo o local de fratura exposta, ou exposição tendinosa, acumulando experiência de 61 retalhos em 10 anos.
A incidência de complicações foi bastante aceitável quando comparada à observada nos retalhos em geral. A comparação entre os pacientes operados nos primeiros 5 anos da experiência com aqueles submetidos a operação nos 5 anos subsequentes evidenciou melhores resultados na segunda fase, diminuindo a incidência de necrose parcial de 18,5% para 8,8% (P = 0,46), de perda do retalho de 3,7% para zero (P = 0,44), de incidência geral de complicações de 22,2% para 8,8% (P = 0,16), e de necessidade de reintervenções de 7,4% para zero (P = 0,19). Para que a observação clínica de melhor resultado possa ser comprovada estatisticamente, fazse necessária a ampliação da casuística. Dessa forma, o trabalho não comprova, mas sugere que, após a curva de aprendizagem e com aprimoramento técnico, o resultado tende a melhorar, observandose bons resultados com esse retalho.
Não é possível, neste trabalho, afirmar que as alterações preconizadas pelo autor, que incluem manutenção de uma borda fasciossubcutânea excedendo o componente cutâneo do retalho e conservação de uma faixa de pele sobre o pedículo (grupo 2), são responsáveis por melhor resultado, uma vez que a curva de aprendizagem também influencia o resultado no grupo 1. Esses resultados, porém, reforçam os achados de trabalhos anteriores, que demonstram a importância de atenção aos detalhes técnicos na confecção do retalho11,12, bem como cuidado para evitar alguns erros comuns na fase de aprendizagem.
A seguir são relacionados os cuidados importantes e os erros mais frequentemente cometidos por cirurgiões que estão aprendendo a técnica:
1. Não levar todas as estruturas que devem compor o retalho desde o começo de sua dissecção
No início, pela falta de familiaridade com a anatomia da região, muitas vezes o nervo sural não é incluído na dissecção. Nas descrições de artigos e livros, o nervo sural medial encontrase no mesmo plano da veia safena parva, lateral a esta1,2,5. Geralmente, porém, a dissecção da borda superior do retalho ocorre no terço proximal da perna e, nessa região, a veia safena pode estar suprafascial e o nervo, subfascial1113. O cirurgião pode levar somente a veia safena e algum nervo de sua proximidade, deixando inadvertidamente o nervo sural fora do retalho, o que vai ser percebido quando sua dissecção chegar ao nível do terço médio da perna, quando o nervo sural cruzará seu plano de dissecção, passando de subfascial para suprafascial. O nervo sural é, então, seccionado e levado junto com a parte inferior do retalho e seu pedículo, mas grande parte do retalho é deixada sem sua principal fonte de nutrição, que é a artéria sural superficial mediana. Para evitar que isso aconteça, o cirurgião deve sempre procurar o nervo sural entre as duas porções do músculo gastrocnêmio, dissecando um tecido areolar e gorduroso subfascial onde está localizado o nervo, até chegar ao músculo solear, logo abaixo dos músculos gastrocnêmios. Assim, o nervo sural medial será incluído com certeza. Devemos sempre nos certificar de que estamos levando a fáscia profunda, a veia safena menor e o nervo sural medial desde o começo da dissecção do retalho, e centralizar o retalho e o pedículo em relação ao nervo e à veia. Se necessário, o retalho pode ser redesenhado mais lateral ou medialmente e o pedículo dissecado progressivamente, até seu ponto de rotação. As estruturas do pedículo vão se tornando mais laterais na região distal da perna. Devese acompanhálas, mantendoas sempre centralizadas no eixo do pedículo.
2. Comprimir ou acotovelar o pedículo
O delicado pedículo, com aproximadamente 4 cm de largura, composto pela fáscia profunda e pelo tecido subcutâneo, com o nervo sural medial e a veia safena parva constando como suas principais estruturas, pode facilmente acotovelar ou sofrer compressão após a transposição do retalho para a ferida a ser tratada1,2,57,10.
Para evitar o acotovelamento, devese observar a melhor direção de rotação, se medial ou lateral, principalmente quando a ferida se localiza na região anterior do terço distal da perna ou do pé. Nas feridas na região do tendão de calcâneo inferior ou calcanhar, devese utilizar o retalho fasciossubcutâneo, fazendo a rotação tipo cambalhota ou folha de livro e colocando um enxerto cutâneo sobre a superfície fascial do retalho (Figura 6).
Para evitar a compressão do pedículo, a transposição do retalho não deve ser feita através de túnel subcutâneo, pois a pele nessa região é justa e o edema local pode comprometer o retorno venoso pelo pedículo. Assim, muitos autores preconizam incisar a pele entre o ponto de rotação do retalho e a ferida, para acomodar o pedículo e realizar um enxerto de pele sobre o mesmo (Figura 8). A sugestão de deixar uma faixa de pele de aproximadamente 1,5 cm sobre o pedículo traz duas vantagens: deixa o pedículo mais firme e protegido, contribuindo para evitar acotovelamento, e dispensa a necessidade de enxertia de pele sobre o pedículo, podendo essa faixa de pele ser suturada à pele do trajeto do retalho, sem o risco de comprimilo (Figura 9).
Figura 8 - Retalho sural de fluxo reverso em ilha, com enxerto sobre o pedículo do retalho, como realizado na técnica tradicional.
Figura 9 - Faixa de pele sobre o pedículo. Modificação acrescentada à técnica do retalho, deixando uma faixa de pele sobre o pedículo, o que o torna mais firme e protegido, evitando acotovelamentos e dispensando o enxerto de pele sobre o mesmo.
3. Lesão da veia safena em sua parte mais distal
No terço distal da perna, a veia safena menor se torna bastante superficial e, em pessoas magras, está praticamente abaixo da pele. Por essa razão, devese ter muito cuidado na incisão da pele e dissecção da face superficial do pedículo nessa região.
4. Compressão do pedículo pelo curativo
O curativo é a etapa final do procedimento. Deixar que uma pessoa sem conhecimento da fisiologia do retalho realize o curativo pode ser motivo de insucesso, caso ocorra compressão do pedículo por um curativo apertado sobre ele.
5. Mau posicionamento do paciente, apoiando-se no retalho ou pedículo
Orientar o posicionamento do paciente também é uma tarefa importante, pois se ficar apoiado na região posterior da perna poderá comprimir o pedículo. Devese preferir mantêlo em decúbito ventral ou lateral. Se o paciente precisar ficar em decúbito dorsal, devese colocar um coxim na região proximal da perna ou joelho e outro sob o calcanhar (se o retalho não estiver nessa localização), a fim de impedir a compressão na região posterior do terço distal da perna, onde está o ponto de rotação do pedículo (Figura 10).
Figura 10 - Cuidados no posicionamento do decúbito dorsal. Não se deve apoiar sobre o retalho ou seu pedículo. As melhores posições são o decúbito ventral ou lateral. No entanto, se o paciente necessitar ficar em decúbito dorsal, deve-se colocar um coxim no calcanhar e no joelho, para que a região posterior da perna fique suspensa, sem compressão.
Quanto às vantagens das alterações técnicas realizadas, o benefício de deixar a faixa de pele sobre o pedículo já foi comentada anteriormente e a vantagem da borda fasciossubcutânea ao redor da porção cutânea do retalho melhora o retorno venoso nas extremidades dessa região, diminuindo congestão e epidermólise.
Após atentar rotineiramente para todos esses aspectos, reduziuse em 13,4% a incidência de complicações, em 9,7% a necrose parcial do retalho, em 3,7% a perda total do retalho e em 7,4% o insucesso, em que fosse necessário realizar outro retalho. No entanto, não se alcançou comprovação estatística, visto que seria necessária maior casuística.
Em decorrência da baixa incidência de complicações, não foi considerada necessária a transferência do retalho tipo interpolação, necessitando de dois tempos cirúrgicos, como descrito em alguns trabalhos14,15.
O retalho mantém as desvantagens comuns aos retalhos fasciocutâneos: cicatriz inestética na região doadora e hipoestesia na região lateral da perna e do pé. Para deixar uma cicatriz menos inestética na região doadora, procurouse limitar a porção cutânea do retalho a uma largura que permita o fechamento primário, estendendo a porção fasciossubcutânea de acordo com a necessidade da ferida e, posteriormente, colocando um enxerto de pele sobre a mesma. Não foram reportadas queixas, fato que pode ser atribuído ao esclarecimento prévio dos pacientes quanto às "sequelas" produzidas pelo retalho. Nenhum retoque de cicatriz foi solicitado, embora pudesse ser realizado, caso necessário.
CONCLUSÕES
A dissecção de uma borda fasciossubcutânea, a preservação de uma faixa sobre o pedículo e a maior experiência do cirurgião podem diminuir a incidência de complicações.
O retalho sural de fluxo reverso é uma ótima opção para cobertura de estruturas importantes, como osso ou tendões na região distal da perna, principalmente quando a instituição não dispõe de equipe capacitada para microcirurgia, tornandose então uma das poucas alternativas para essa região. Mesmo nos serviços que realizam microcirurgia, esse retalho continua sendo uma opção interessante, pois é uma cirurgia mais simples e mais rápida.
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Mestrado e doutorado na Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; professor de Técnica Cirúrgica da Universidade Federal do Pará, supervisor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Metropolitano, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Belém, PA, Brasil.
Correspondência para:
Fabiel S. Vendramin
Av. Generalíssimo Deodoro, 391 - Umarizal
Belém, PA, Brasil - CEP 66035-140
E-mail: fabiel@doctor.com
Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 2/3/2012
Artigo aceito: 6/5/2012
Trabalho realizado nos seguintes hospitais: Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Belém, PA, Brasil; Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; e Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
