Introdução

O câncer de mama é o tumor maligno mais frequente entre mulheres em todo o mundo e representa um importante problema de saúde pública. No Brasil, excluídos os tumores de pele não melanoma, estima-se a ocorrência de 73.610 novos casos por ano no triênio 2023–2025, correspondendo a uma taxa de incidência ajustada de 41,89 casos por 100 mil mulheres.¹ As abordagens cirúrgicas modernas incluem desde cirurgias conservadoras da mama (tumorectomia ou lumpectomia) até mastectomias, frequentemente combinadas com dissecção axilar completa.² Apesar dos avanços cirúrgicos, a reconstrução após ressecções extensas continua sendo um desafio. Um amplo espectro de técnicas está disponível, permitindo ressecções e reconstruções complexas emtumores que envolvemtecido mamário ou estruturas da parede torácica, com preservação funcional, cobertura adequada e obtenção de margens livres de neoplasia, fator crucial para redução de recidiva.³ As opções variam desde retalhos fasciocutâneos locais e materiais aloplásticos até retalhos autólogos e microcirúrgicos, sendo que, em pacientes candidatos a radioterapia adjuvante, a reconstrução com tecido autólogo é frequentemente preferida.⁴

O retalho de Keystone é amplamente utilizado e reconhecido para reconstrução de grandes defeitos de tronco e extremidades, porém é pouco discutido na literatura especializada com relação à sua aplicação na reconstrução mamá ria. Trata-se de um retalho cutâneo trapezoidal ou elíptico, adjacente ao defeito, cuja viabilidade depende da preservação de vasos perfurantes musculocutâneos e/ou fasciocutâneos, garantindo excelente vascularização mesmo em áreas irradiadas ou de difícil cicatrização. O desenho envolve a marcação lateral adjacente ao defeito com largura e·uivalente, seguida da elevação por dissecção romba, preservando o plexo vascular subcutâneo e as perfurantes. Esse arranjo permite o avanço do retalho por meio de movimentos em V-Y, distribuindo uniformemente as forças de tensão, facilitando o fechamento primário do sítio doador e minimizando complicações como necrose ou deiscência.⁵, ⁶

Diante das vantagens do retalho de Keystone, incluindo técnica reprodutível, rápida recuperação e segurança em defeitos extensos,⁵ este estudo relata sua aplicação na reconstrução pós-mastectomia higiênica em paciente com tumor localmente avançado, contribuindo para ampliar o arsenal cirúrgico disponível na reconstrução mamária.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 44 anos, apresentou tumor localmente avançado de mama es·uerda após ·uimioterapia neoadjuvante. Relatava nódulo há dois anos, com crescimento progressivo durante o tratamento. O diagnóstico foi de carcinoma ductal invasivo, estadiado como T4bN1M1 (►Fig. 1), com Ki-67 de 30%.

Fig. 1 - Tumor de mama localmente avançado T4bN1 M1.

Fig. 1 - Tumor de mama localmente avançado T4bN1 M1.

Ao exame físico, observou-se lesão ulcerada de aproximadamente 6 × 6 cm na mama esquerda (►Fig. 2), com linfonodos confluentes nos níveis II e III. A tomografiade tórax evidenciou massa retroareolar de 4,1 × 2,6 × 3,1 cm, espessamento cutâneo difuso, linfonodomegalia axilar (1 cm) e múltiplos nódulos pulmonares não calcificados, sem lesões ósseas.

Fig. 2 - Tumor em mama esquerda com ulceração central.

Fig. 2 - Tumor em mama esquerda com ulceração central.

Realizou-se mastectomia higiênica à esquerda (►Fig. 3), seguida de reconstrução com retalho fasciocutâneo em ilha, conforme marcação, incisão e avanço do retalho (►Fig. 4a–c). O fechamento foi realizado por planos, com adequada acomodação tecidual.

Fig. 3 - Mastectomia esquerda higiênica.

Fig. 3 - Mastectomia esquerda higiênica.

Fig. 4 - (a) Reconstrução do grande defeito com retalho de Keystone – Marcação. (b) Reconstrução do grande defeito com retalho de Keystone – Avanço do retalho. (c) -Reconstrução do grande defeito com retalho de Keystone – Pósoperatório imediato.

Fig. 4 - (a) Reconstrução do grande defeito com retalho de Keystone – Marcação. (b) Reconstrução do grande defeito com retalho de Keystone – Avanço do retalho. (c) -Reconstrução do grande defeito com retalho de Keystone – Pósoperatório imediato.

A paciente apresentou boa evolução pós-operatória, com dor leve (EVA 3–Escala Visual Analógica) e alta no primeiro dia. O dreno foi retirado no sétimo dia, após débito seroso < 50 mL/dia, e houve cicatrização satisfatória (►Fig. 5).

Fig. 5 - 15° dia pós-operatório.

Fig. 5 - 15° dia pós-operatório.

O caso foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Benjamin Guimarães – Hospital da Baleia (CAAE 83112524.6.0000.5123), com consentimento livre e esclarecido da paciente.

Técnica cirúrgica

A marcação cirúrgica foi realizada (►Fig. 6.a) após definição dos limites excisionais pela equipe de mastologia, com o retalho desenhado na proporção de 1:1 em relação ao defeito (►Fig. 6.b).

Fig. 6 - (a) Marcação cirúrgica do retalho na proporção 1:1 referente aos limites excisionais – Marcação cirúrgica. (b) Marcação cirúrgica do retalho na proporção 1:1 referente aos limites excisionais – Marcação em igual tamanho aos limites excisionais.

Fig. 6 - (a) Marcação cirúrgica do retalho na proporção 1:1 referente aos limites excisionais – Marcação cirúrgica. (b) Marcação cirúrgica do retalho na proporção 1:1 referente aos limites excisionais – Marcação em igual tamanho aos limites excisionais.

Em seguida, realizou-se a incisão e o avanço do retalho fasciocutaneo em ilha (Keystone) com vascularização oriunda das artérias intercostais e epigástrica superior (►Fig. 7).

Fig. 7 - Incisão e avanço do retalho de Keystone.

Fig. 7 - Incisão e avanço do retalho de Keystone.

O fechamento foi realizado por planos, com compensações nas regiões de angulação (►Fig. 8).

Fig. 8 - Fechamento por planos.

Fig. 8 - Fechamento por planos.

Discussão

O carcinoma de mama localmente avançado compreende os estádios HIA, IIB e IIIC, que abrange tumores > 5cm (T3) ou que comprometem a parede torácica (T4a), pele (T4b) ou ambas (T4c) ou ainda, extenso comprometimento linfonodal (N2/N3) de uma ou mais cadeias linfáticas e carcinoma inflamatório⁷.

A excisão cirúrgica radical nesses pacientes acarreta ampla perda cutânea na região torácica, que não pode ser reparada com rafia primária. O emprego de retalhos miocutâneos proporciona cobertura eficaz para grandes defeitos, porém, demanda maior tempo cirúrgico, podendo aumentar a morbidade e atrasar o tratamento oncológico adjuvante⁷.

Embora os retalhos miocutâneos sejam amplamente indicados para a reconstrução de tórax após mastectomia, a reconstrução locorregional também tem sido amplamente discutida na literatura. Menor tempo cirúrgico, baixa morbidade e vascularização estável estão entre suas vantagens, além de apresentar índices de necrose parcial semelhantes aos dos retalhos miocutâneos⁷, ⁸. Por estas razões se optou pela técnica de Keystone no presente caso.

Em 2003, Behan et al.⁵ descreveu o Keystone flap, sendo um retalho em ilha, fasciocutâneo, sua geometria trapezoidal, com maior eixo paralelo ao defeito, garante o recrutamento de vasos perfurantes nas adjacências do ferimento, tornando sua vascularização confiável⁷, ⁸, ⁹.Esse design também permite o avanço do tecido com baixa morbidade para a área doadora, de modo que, em pelo menos uma das extremidades, o fechamento se assemelha ao retalho V-Y¹⁰.

A vascularização deste retalho é proporcional à extensão da ilha de pele desenhada, desde que mantida a área de contato com a fáscia subjacente, por onde emergem os vasos perfurantes⁵, ¹⁰, reduzindo assim o risco de sofrimento, necrose e comprometimento da parede torácica⁸, ⁹. No caso apresentado, a irrigação ocorreu através das artérias intercostais e epigástrica superior.

Tais características conferem considerável versatilidade ao retalho de Keystone, viabilizando sua confecção em tamanhos diversos, para um amplo espectro de reconstruções.⁸ A taxa de complicações descrita na literatura para o retalho de Keystone é baixa; no presente caso, não ocorreu qualquer complicação relacionada à vascularização do retalho.

Conclusão

O retalho de Keystone mostrou-se uma opção satisfatória para a resolução do presente caso. A descrição deste método é relevante, pois demonstra que essa alternativa pode proporcionar cobertura dermocutânea adequada para o defeito apresentado, com redução do tempo cirúrgico e recuperação mais rápida. Trata-se de uma técnica segura, eficiente e de fácil reprodutibilidade, configurando um recurso versátil no arsenal do cirurgião plástico que atua na reconstrução mamária.