Introdução

Desde os relatos de Vasconez et al.,¹ em 1992, a frontoplastia vídeo-endoscópica consolidou-se como uma excelente alternativa para o tratamento dos sinais do envelhecimento do terço superior da face. O tratamento do descenso da sobrancelha por meio de acesso minimamente invasivo surgiu como grande novidade no final dos anos 2000 e cativou grande parte dos cirurgiões plásticos na época.²

Entretanto, como todo procedimento novo, apesar do seu sucesso inicial, a técnica acabou enfrentando algumas resistências, especialmente por exigir treinamento especializado, necessitar de material específico e aumentar o tempo cirúrgico, o que acabava refletindo no aumento do custo final do procedimento.³ No entanto, foi a durabilidade dos seus resultados que afastou muitos dos cirurgiões interessados.⁴

Em uma proporção significativa dos casos, o descenso da sobrancelha acabava recidivando em médio prazo, principalmente nos casos mais complexos e nas mãos de cirurgiões menos experientes.⁴ Os especialistas atribuíam essa recorrência à dissecção inadequada da fronte ou à fixação incorreta dos tecidos avançados durante o procedimento.⁵

Fato é que, nas abordagens iniciais, o descolamento era limitado e as fixações ou não eram realizadas ou eram apenas cutâneas - com fios na maior parte dos casos.⁶ Na tentativa de obtenção de melhores resultados, Ramirez et al.⁷ defenderam os descolamentos mais ampliados, ultrapassando a lateral da peri-órbita. Autores como Romo et al.,⁸ Gladstone et al.⁹ e Graça Neto et al.,¹⁰ por outro lado, defenderam fixações mais duradouras, utilizando, por exemplo, parafusos, Endotine® e fixação do retalho na fáscia temporal profunda com fios inabsorvíveis, respectivamente.

Em 1996, McKinney et al.¹¹ propuseram a fixação do retalho frontal por meio de fios transpassados em túneis ósseos. Os autores preconizavam a passagem de uma única sutura de poliodioxanona 3-0 em cada túnel ósseo, fixada com agulha de Reverdain na cauda da sobrancelha.¹¹ Apesar dos melhores resultados, nos casos mais complexos, com retalhos mais pesados e sobrancelhas mais baixas, os índices de recidiva ainda preocupavam.⁴

Desde então, diversas técnicas vêm sendo descritas para a fixação da frontoplastia vídeo-endoscópica, sendo que o entendimento atual é que um método “padrão-ouro” ainda não foi plenamente estabelecido e a busca pela alternativa ideal ainda persiste.¹² Assim, este estudo foi delineado para apresentar o método de ancoragem dupla utilizado pelos autores, avaliando os índices de satisfação das pacientes.

Métodos

Foram avaliados retrospectivamente os prontuários de todas as pacientes femininas submetidas a frontoplastias vídeo-endoscópicas para elevação primária da cauda das sobrancelhas, no período de janeiro de 2018 a fevereiro de 2024. O estudo foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da clínica privada de um dos autores.

Foram coletados os dados referentes à avaliação que cada paciente realizou acerca do resultado cirúrgico no 6° e no 12° mês de pós-operatórios. Seguindo uma modificação no método descrito por Salles et al.,¹³ a equipe de enfermagem da clínica solicitou às pacientes que classificassem o resultado cirúrgico obtido em: insatisfatório, satisfatório ou excelente.

A avaliação da mudança no nível de satisfação das mulheres em relação à cirurgia de frontoplastia vídeo-endoscópica com ancoragem dupla modificada foi realizada por meio do teste de McNemar. A comparação entre os momentos de análise, em relação ao escore mediano de satisfação (0 = resultado insatisfatório, 1 = resultado satisfatório e 2 = resultado excelente), foi realizada por meio do teste não paramétrico de Wilcoxon, uma vez que os dados não atenderam ao critério de normalidade de Shapiro-Wilk. A comparação do percentual de mulheres com resultado insatisfatório e o percentual daquelas com resultado satisfatório ou excelente foi realizada por meio do teste binomial. Os demais resultados deste estudo são apresentados na forma de estatística descritiva ou na forma de tabela e gráfico. A análise estatística foi realizada por meio do programa estatístico SPSS, versão 23.0, adotando nível de significância de 5%.¹⁴

Para a frontoplastia vídeo-endoscópica, foi utilizada uma técnica baseada na abordagem clássica, descrita por Isse,¹⁵ com modificações na fixação, descritas a seguir:

O procedimento é realizado sob anestesia geral, com o paciente posicionado em decubito dorsal, com leve flexão da cabeca. A antissepsia é realizada com solucao degermante de clorexidina a 2%, seguida da colocacao de campos este reis. O cirurgião posiciona-se atrás do paciente e infi ltra os dois terços laterais da região frontal e a região têmporoparietal com aproximadamente 350 mL de uma solução contendo lidocaína 2% com adrenalina 1:200.000. O cirurgião realiza então quatro incisões: duas paramedianas e duas na região temporal. Após a liberação dos planos subperiosteal e interfacial, com o auxílio do endoscópio, o cirurgião libera a crista temporal e o periósteo da periórbita das 12h às 3h (► Fig. 1).

Fig. 1 - Imagens do transoperatório, demonstrando: A: a infiltração da solução anestésica. B e C: o aspecto, tamanho e local da incisões. D e E: a liberação dos planos sub-periosteal e interfascial. F: a dissecção da periórbita.

Fig. 1 - Imagens do transoperatório, demonstrando: A: a infiltração da solução anestésica. B e C: o aspecto, tamanho e local da incisões. D e E: a liberação dos planos sub-periosteal e interfascial. F: a dissecção da periórbita.

Após o descolamento da área desejada, o cirurgião realiza as tunelizações ósseas através das incisões paramedianas, as quais serão utilizadas para a fixação cranial do retalho têmporo-frontal descolado. Utilizando a furadeira Beltec LB100^® e broca esférica de 3 mm, com protetor tipo umbrella drill guard, o cirurgião cria túneis ósseos (um em cada abertura paramediana). Esses túneis são confeccionados bem próximos da extremidade distal da incisão, tracio-nando-se o couro cabeludo caudalmente. (►Fig. 2).

Fig. 2 - Confecção do túnel ósseo. A: equipamento utilizado. B: confecção do túnel ósseo. C: aspecto do túnel ósseo finalizado.

Fig. 2 - Confecção do túnel ósseo. A: equipamento utilizado. B: confecção do túnel ósseo. C: aspecto do túnel ósseo finalizado.

A ancoragem dupla descrita aqui é baseada em uma modificação na técnica clássica descrita por Mckinney et al.¹¹: um fio de mononylon 2-0 trançado (Biosut^®, TC-40, curvatura 3/8) é passado pelo túnel ósseo cortical, mantendo-se a extremidade agulhada na região occipital. Com uma agulha de Casagrande (Richter^®), a extremidade não-agulhada do fio é passada subperiostealmente, por cerca de 2 cm, em direção à região medial da sobrancelha. Nesse ponto, a agulha perfura a pele e o fio é exteriorizado. (►Fig. 3-A a C)

Fig. 3 - Imagens do transoperatório, demonstrando em A, o fio passado pelo túnel ósseo cortical; em B e C, o fio agulhado na extremidade na Agulha de Casagrande e avançado subperiostealmente, por 2 cm, em direção à região medial da sobrancelha. D e E: o fio sendo conduzido, no plano subcutâneo, até a região lateral da fronte, próximo à área pilosa. F: o fio retornando, pelo subcutâneo, até a incisão paramediana, formando assim uma alça mista que é fixada no túnel ósseo. G: retalho sendo tracionado, enquanto o fio é fixado junto ao túnel ósseo. H e I: aspecto da segunda ancoragem, que engloba a derme reticular, o subcutâneo e o periósteo.

Fig. 3 - Imagens do transoperatório, demonstrando em A, o fio passado pelo túnel ósseo cortical; em B e C, o fio agulhado na extremidade na Agulha de Casagrande e avançado subperiostealmente, por 2 cm, em direção à região medial da sobrancelha. D e E: o fio sendo conduzido, no plano subcutâneo, até a região lateral da fronte, próximo à área pilosa. F: o fio retornando, pelo subcutâneo, até a incisão paramediana, formando assim uma alça mista que é fixada no túnel ósseo. G: retalho sendo tracionado, enquanto o fio é fixado junto ao túnel ósseo. H e I: aspecto da segunda ancoragem, que engloba a derme reticular, o subcutâneo e o periósteo.

O fio é retirado da agulha, sendo ela tirada pela incisão paramediana. A extremidade do fio, que está agora saindo pela pele da fronte, é passada novamente pela agulha, que então entra pelo orifício onde o fio está saindo, e - através do subcutâneo, em um trajeto paralelo de 1 cm -, leva o fio até a região mais lateral da fronte (próximo à área pilosa), onde é então exteriorizada novamente. (►Fig. 3-D a E)

O fio é retirado da agulha e esta sai pelo orifício de entrada na região frontal. Novamente, o fio - que agora está saindo próximo ao couro cabeludo - é transpassado na Agulha de Casagrande e esta é passada - no plano subcutâneo - até sair pela incisão paramediana, trazendo o fio. Com isso, confecciona-se uma alça mista - parte subperiosteal e parte subcutânea - que será fixada no túnel ósseo. (►Fig. 3 - F)

Com o assistente tracionando posteriormente o retalho temporal descolado, com um gancho de Gilles, o fio de Mononylon 2.0 trançado é preso junto ao túnel ósseo (com um nó cirúrgico), avançando o retalho frontal posteriormente. O vetor de ascensão é mais medial do que na técnica clássica, elevando mais a região temporal, valorizando a ascensão da cauda da sobrancelha e minimizando a sobra de pele na região. (►Fig. 3 - G)

Após essa primeira sutura, e antes de cortar o fio, uma segunda ancoragem é realizada. A agulha do fio é passada no retalho frontal, no ponto mais anterior possível da incisão paramediana, englobando a derme reticular, o subcutâneo e o periósteo. Esse fio é então preso, com um nó cirúrgico, no coto distal do fio, que já estava fixado no túnel ósseo na primeira ancoragem. Essa conduta cria mais um ponto de fixação, auxiliando na manutenção do retalho frontal na sua nova posição e minimizando a recidiva do descenso tecidual. (►Fig. 3-H e I). A pele é então suturada com mononylon 3.0 com suturas simples.

Nos casos mais complexos, em que a expectativa de recidiva é maior, outro fio ainda pode ser passado no túnel ósseo para que uma terceira ancoragem seja realizada.

Resultados

No período do estudo, 54 pacientes foram submetidas ao procedimento descrito. Destas, oito foram exclmdas por na o retornarem a todas as consultas de acompanhamento pós-operatório ou por não terem respondido à avaliação de qualidade do resultado; e duas por terem sido reabordadas precocemente (uma por apresentar assimetria de sobrancelhas e a outra por estar insatisfeita com a limitada elevação emitida).

Assim, foram avaliadas 44 mulheres submetidas à cirurgia de frontoplastia vídeo-endoscópica. A idade das pacientes incluídas variou entre 37 e 75 anos, com média de 53,82 ± 9,52 anos. A recuperação pós-operatória transcorreu sem intercorrências, sendo que nenhuma paciente evoluiu com hematoma, infecção, necrose superficial, fístula liquórica ou lesões nervosas.

Os resultados da satisfação das pacientes com a frontoplastia estão apresentados na ►Tabela 1 e na ►Figura 4.

Tabela 1 - Resultados da avaliação da associação entre o momento de análise e o nível de satisfação das mulheres com a cirurgia de frontoplastia vídeo-endoscópica com ancoragem dupla e da comparação entre os momentos, em relação ao escore mediano em uma escala de satisfação

Fig. 4 - Grafico apresentando o percentual de pacientes, de acordo com o nível de satisfação com o resultado da cirurgia de frontoplastia vídeo-endoscópica com ancoragem dupla modificada, em cada um dos momentos avaliados (6° e 12° mês após a cirurgia). Cada coluna representa o valor percentual de pacientes. Não houve uma mudança de perfil de satisfação entre o 6° mês e o 12° mês (teste de McNemar, p = 0,675).

Fig. 4 - Grafico apresentando o percentual de pacientes, de acordo com o nível de satisfação com o resultado da cirurgia de frontoplastia vídeo-endoscópica com ancoragem dupla modificada, em cada um dos momentos avaliados (6° e 12° mês após a cirurgia). Cada coluna representa o valor percentual de pacientes. Não houve uma mudança de perfil de satisfação entre o 6° mês e o 12° mês (teste de McNemar, p = 0,675).

A avaliação revelou que não houve uma mudança significativa no nível de satisfação das pacientes entre o 6°eo 12° mês (teste de McNemar, p = 0,675; teste de Wilcoxon, p = 0,344).

A avaliação ainda revelou que, com 6 e 12 meses após a cirurgia, o percentual de mulheres que consideraram o resultado satisfatório ou excelente (6 meses: 93,2% - n = 41; 12 meses: 88,6% - n = 39) foi significativamente maior do que aquelas que consideraram o resultado insatisfatório (6 meses: 6,8% - n = 3; 12 meses: 11,4% - n = 5) (teste binomial, p < 0,001 para ambos os momentos). Demonstrado na ►Tabela 2 e na ►Figura 5.

Tabela 2 - Resultados da comparação entre mulheres com resultado insatisfatório e aquelas com resultado satisfatório ou excelente, em relação à cirurgia de frontoplastia vídeo-endoscópica com ancoragem dupla

Fig. 5 - Gráfico apresentando o percentual de pacientes, de acordo com o nível de satisfação com o resultado da cirurgia de frontoplastia vídeo-endoscópica com ancoragem dupla, em cada um dos momentos avaliados (6° e 12° mês após a cirurgia). Cada coluna representa o valor percentual de pacientes. ‘Diferença significativa em relação às mulheres em que o resultado foi considerado insatisfatório (teste binomial, p < 0,001 para ambos os momentos).

Fig. 5 - Gráfico apresentando o percentual de pacientes, de acordo com o nível de satisfação com o resultado da cirurgia de frontoplastia vídeo-endoscópica com ancoragem dupla, em cada um dos momentos avaliados (6° e 12° mês após a cirurgia). Cada coluna representa o valor percentual de pacientes. ‘Diferença significativa em relação às mulheres em que o resultado foi considerado insatisfatório (teste binomial, p < 0,001 para ambos os momentos).

A ►Figura 6 apresenta o transoperatório de uma paciente submetida à elevação da sobrancelha direita (comparando com a esquerda ainda sem tratamento). A ►Figura 7 apresenta imagens do final da cirurgia, de 24h e de 72h depois do procedimento. A ►Figura 8 apresenta o resultado pós-operatório de 12 dias de uma paciente submetida à técnica. As ► Figuras 9 e 10 apresentam aspectos do pré-operatório, assim como do pós-operatório de 6 e 12 meses.

Fig. 6 - Imagens do transoperatório demonstrando a elevação da cauda da sobrancelha direita (ponto A) em comparação com a sobrancelha esquerda ainda não tratada (ponto B).

Fig. 6 - Imagens do transoperatório demonstrando a elevação da cauda da sobrancelha direita (ponto A) em comparação com a sobrancelha esquerda ainda não tratada (ponto B).

Fig. 7 - Sequencialmente, imagens do transoperatório, 24h e 72h após a realização do procedimento. Observe o aspecto inicial da retração tecidual na área da fixação da frontoplastia. Paciente de 49 anos submetida também a um Facelifting, Blefaroplastias e Laser CO2 Fracionado Full Face.

Fig. 7 - Sequencialmente, imagens do transoperatório, 24h e 72h após a realização do procedimento. Observe o aspecto inicial da retração tecidual na área da fixação da frontoplastia. Paciente de 49 anos submetida também a um Facelifting, Blefaroplastias e Laser CO2 Fracionado Full Face.

Fig. 8 - Imagem pós-operatória obtida 12 dias após o procedimento. Observa-se a redução do encoxe tecidual na área da fixação da frontoplastia. Paciente de 52 anos submetida também a um Facelifting e Blefaroplastias.

Fig. 8 - Imagem pós-operatória obtida 12 dias após o procedimento. Observa-se a redução do encoxe tecidual na área da fixação da frontoplastia. Paciente de 52 anos submetida também a um Facelifting e Blefaroplastias.

Fig. 9 - Linha superior: imagens frontais respectivamente do: pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Linha média: imagens do perfil esquerdo do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Linha inferior: imagens do perfil direito do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Paciente de 49 anos submetida também a um Facelifting, a Blefaroplastias e ao Laser CO2 Fracionado Full Face.

Fig. 9 - Linha superior: imagens frontais respectivamente do: pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Linha média: imagens do perfil esquerdo do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Linha inferior: imagens do perfil direito do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Paciente de 49 anos submetida também a um Facelifting, a Blefaroplastias e ao Laser CO2 Fracionado Full Face.

Fig. 10 - Linha superior: imagens frontais respectivamente do: pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Linha média: imagens do perfil esquerdo do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Linha inferior: imagens do perfil direito do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Paciente de 52 anos submetida também a um Facelifting e a Blefaroplastias.

Fig. 10 - Linha superior: imagens frontais respectivamente do: pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Linha média: imagens do perfil esquerdo do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Linha inferior: imagens do perfil direito do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Paciente de 52 anos submetida também a um Facelifting e a Blefaroplastias.

Discussão

A literatura descreve diversas alternativas técnicas para a fixação do retalho frontal avançado nas frontoplastias vídeo-endoscópicas e a ausência de um consenso sobre qual a abordagem ideal, reflete a complexidade do tema e a distância ainda existente para o estabelecimento de um consenso sobre o assunto.^16-18

Nos últimos anos, quando o objetivo era a manutenção dos resultados a longo prazo, observou-se uma mudança na tendência sobre o método de escolha para essa fixação.^17,19,20 A necessidade de uma ancoragem mais efetiva tem sido cada vez mais valorizada.^17-22 Autores como Guyuron²³ e Ramirez²⁴ relataram melhores resultados e menores taxas de recidiva após a adoção de técnicas de fixação mais eficazes. Autores como Rohrich et al.,⁵ Romo et al.⁸ e Kennedy et al.²⁵ também enfatizaram a importância de fixações mais duradouras nas frontoplastias vídeo-endoscópicas modernas.

Nesse sentido, a literatura descreve algumas opções não amplamente utilizadas no Brasil, como a fixação com parafusos (inabsorvíveis ou não) e com o Endotine^®,²⁶ que tem fragilidades relacionadas ao custo, à complexidade operacional, à possível palpabilidade do dispositivo e ao relato de reações de corpo estranho apresentada por algumas pacientes.^3,27 Além disso, recidivas da ptose da cauda da sobrancelha também são relatadas com a utilização desses métodos.²⁷

Uma alternativa de ancoragem mais simples e, ao mesmo tempo, mais robusta, é a fixação do retalho frontal com fios ancorados em túneis ósseos.²⁸ Essa opção, que foi descrita pela primeira vez por McKinney et al.,¹¹ em 1996, vem ganhando mais adeptos nos últimos anos.^18,21 Utilizando-se furadeiras e - idealmente - equipamentos protetivos especiais, como o protetor "umbrella drill guard", um túnel ósseo cortical é confeccionado e, através dele, um fio, de diferentes materiais e calibres, é transpassado, em concordância com o que já relataram McKinney et al.,¹¹ Malata et al.,¹² Graf et al.,¹⁶ Mowlavi et al.¹⁸ e Kim et al..²¹

Diferentes fixações, utilizando os túneis corticais, já foram descritas, sendo a mais comum, a fixação única e direta do retalho frontal com um fio transpassado no túnel ósseo. Mckinney et al.¹¹ preconizaram a fixação através do uso de fios de sutura, que são passados pela borda do periósteo, ligando-o ao túnel ósseo anteriormente realizado, que permite a tensão e extensão da sobrancelha, de modo a realizar uma fixação firme e com uma força vetorial adequada. Essa fixação, apesar de muito utilizada e também bastante confiável, também recebia críticas relativas ao descenso da sobrancelha, a necessidade de treinamento específico e de instrumentos e equipamentos cirúrgicos especializados.^4,15,22

Para melhorar os resultados da fixação óssea, alguns autores recomendaram a confecção de dois túneis ósseos em cada incisão paramediana com o objetivo de ampliar os pontos de fixação e distribuir a pressão exercida da frontoplastia.^2,21,29 Apesar do sucesso inicial descrito pelos autores, não houve diferença significativa na manutenção dos resultados a partir da confecção de túneis duplos.²¹ O maior tempo cirúrgico, a necessidade de incisões paramedianas maiores e o aumento da agressão óssea são tópicos de importância, que desestimula-ram a adesão desse método pela maior parte dos especialistas.

Utilizando fixações com fios, sem túneis ósseos, Borille et al.,² identificaram a ocorrência de uma queda da altura da elevação do supercílio nos primeiros 6 meses após a cirurgia, com tendência de estabilização após 12 a 24 meses. Os autores relacionaram essa ocorrência à perda da força tênsil do mononylon utilizado nas fixações.

Em um metanálise publicada recentemente, Caceres et al.,²⁸ demonstraram que a frontoplastia com fixação por túnel ósseo apresentou o menor perfil de complicações, altas taxas de satisfação e durabilidade quando comparadas às quatro categorias de fixação mais comuns (Endotine ®, sutura, fixação com parafusos e o túnel ósseo). No fluxo-grama proposto, a fixação com túnel ósseo foi indicada como padrão-ouro tanto em pacientes com pele fina, pele frágil, quanto nos pacientes com mais de 50 anos, desde que haja experiência e familiaridade com a técnica.

Os resultados obtidos em nossa casuística corroboram a tendência proposta pela literatura especializada mais recente, sugerindo a confecção de apenas um túnel ósseo em cada hemisfério, com uma alteração na técnica de fixação - a ancoragem dupla modificada. Com um índice de satisfação elevado, mesmo após 12 meses de pós-operatório, a ancoragem dupla modificada aqui apresentada surge como alternativa promissora, oferecendo durabilidade, segurança e satisfação com os resultados.

Fig. 11 - Linha superior: imagens frontais do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Linha média: imagens do perfil esquerdo do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Linha inferior: imagens do perfil direito do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Paciente de 54 anos submetida também a um Facelifting e a Blefaroplastias.

Fig. 11 - Linha superior: imagens frontais do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Linha média: imagens do perfil esquerdo do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Linha inferior: imagens do perfil direito do pré-operatório, do 6° e do 12° mês de pós-operatório. Paciente de 54 anos submetida também a um Facelifting e a Blefaroplastias.

Conclusão

A frontoplastia vídeo-endoscópica com ancoragem dupla modificada proporcionou resultados satisfatórios e duradouros por meio de uma fixação simples e acessível. A alta satisfação das pacientes posiciona a técnica como alternativa promissora para a fixação do retalho frontal na frontoplastia vídeo-endoscópica.