Introdução

As fraturas mandibulares estão entre as mais comuns da região craniofacial. O acometimento da região condilar ocorre em 19% a 52% dessas fraturas, que estão associadas a alterações funcionais como má oclusão, trismo, dor crônica, disfunção da articulação temporomandibular (DTM, com redução da abertura oral) e assimetria facial.^1,2

O tratamento pode ser não cirúrgico, com bloqueio maxilomandibular, dieta líquida restrita, fisioterapia precoce e controle ortodôntico com elásticos, e cirúrgico, que envolve a redução aberta com fixação interna com miniplacas e parafusos.^3,4

Historicamente, o tratamento não cirúrgico foi muito utilizado devido às complicações associadas à cirurgia (cicatrizes não estéticas, paralisia facial periférica, infecção, fístula salivar, sialocele), mas o acompanhamento dos pacientes no longo prazo demonstrou controle subótimo da DTM, dor crônica, da anquilose da articulação temporomandibular, da artrite condilar, da má oclusão, da hipomobilidade e da assimetria facial, o que tornou o tratamento cirúrgico mais largamente utilizado nos últimos anos.^1,5–9

Apesar de existirem estudos que avaliam os desfechos das opções conservadoras e cirúrgica, poucos trabalhos avaliam a incidência das complicações relacionadas ao tratamento cirúrgico.^3,10–14

Objetivo

O objetivo deste estudo foi avaliar o perfil epidemiológico e a incidência de complicações dos pacientes com fratura condilar submetidos ao tratamento cirúrgico em um hospital geral terciário.

Materiais e Métodos

Foi realizado um estudo prospectivo, de julho de 2022 a dezembro de 2024, com pacientes com fraturas que envolviam o côndilo mandibular atendidos pela equipe de cirurgia craniomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia.

Os critérios de inclusão foram idade ≥ 18 anos, realização de tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional (3D) e concordância do paciente com o tratamento proposto pela equipe médica (fosse cirúrgico ou não). Foram excluídos pacientes com idade < 18 anos e os pacientes que, ao final de estudo, não apresentavam tempo mínimo de 6 meses de seguimento ambulatorial após o trauma. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa institucional sob o protocolo CAAE 57095822.0.0000.5152.

Resultados

Durante o período analisado, foram acompanhados 33 pacientes com fraturas que envolviam o côndilo mandibular que preencheram os critérios de inclusão. A idade dos pacientes, a maioria deles do sexo masculino, variou entre 18 e 87 (média: 43,70) anos (►Tabela 1 ). Os mecanismos de trauma mais comuns foram acidentes com veículos automotores, seguidos das quedas e de agressão física (►Tabela 1 ). As fraturas unilaterais ocorreram em 87,88% dos pacientes, ao passo que 12,12% apresentaram fratura condilar bilateral (►Tabela 2 ).

Tabela 1 - Dados epidemiológicos da amostra do estudo

Tabela 2 - Tipo de fratura condilar

A opção pelo tratamento cirúrgico levou em consideração desvios acima de 45° entre os fragmentos e a perda de altura do ramo mandibular superior a 2 mm, confirmados por tomografia computadorizada com reconstrução 3D com cortes finos, e foi a abordagem escolhida em 69,70% dos pacientes (►Tabela 3 ). A via de acesso mais utilizada foi a retromandibular transparotídea, seguida do acesso pré-auricular para fraturas condilares altas (►Tabela 4 ; ►Figs. 1 –2 ).

Tabela 3 - Tipo de tratamento

Tabela 4 - Vias de acesso

Fig. 1 - Paciente com fratura condilar alta submetido a redução aberta e fixação pelo acesso pré-auricular.

Fig. 1 - Paciente com fratura condilar alta submetido a redução aberta e fixação pelo acesso pré-auricular.

Fig. 2 - Paciente com fratura condilar baixa submetido a redução aberta e fixação pelo acesso retromandibular transparotídeo.

Fig. 2 - Paciente com fratura condilar baixa submetido a redução aberta e fixação pelo acesso retromandibular transparotídeo.

Foram evidenciadas 7 complicações: 3 casos de paralisia facial periférica (2 com resolução completa em 3 meses, e 1 com paralisia definitiva do ramo frontal unilateral), 3 casos de sialocele (1 com melhora após drenagem e curativo compressivo, e 2 casos com melhora após 1 sessão de toxina botulínica) e 1 caso de DTM com redução de abertura oral (►Figs. 3 –4 ). A incidência total de complicações foi de 25,92%. Sialocele e paralisia facial periférica ocorreram em 11,11% dos casos. A incidência de DTM foi de 3,70% (►Tabela 5 ).

Fig. 3 - Paciente com paralisia do ramo frontal do nervo facial.

Fig. 3 - Paciente com paralisia do ramo frontal do nervo facial.

Fig. 4 - Paciente com quadro de sialocele.

Fig. 4 - Paciente com quadro de sialocele.

Tabela 5 - Incidências de complicações

Discussão

Este trabalho avaliou a incidência de complicações dos pacientes com fratura condilar submetidos ao tratamento cirúrgico. Em conformidade com o nosso estudo, outros autores^2,10,12,15 evidenciaram a predominância de fraturas condilares em pacientes do sexo masculino e em idade produtiva.

Acidentes com veículos automotores, seguidos das quedas e da violência interpessoal, foram os principais mecanismos de trauma em 3 estudos recentes^2,16,17 que corroboram nossos schados, embora o estudo realizado em 2023 por Tatsumi et al.¹⁷ tenha evidenciado as quedas como o mecanismo mais frequente. A predominância de fraturas unilaterais em nosso hospital, com taxa de 87,88%, também foi observada em outros estudos,^2,10,13,15 que relataram taxas de até 89,70%.

A redução aberta e fixação interna foi realizada na maioria dos nossos pacientes (69,70%), e, apesar de a revisão sistemática publicada por Jazayeri et al.¹ em 2023 mostrar benefícios relacionados à opção pelo tratamento cirúrgico, especialmente em pacientes com fraturas com desvio significativo, trabalhos recentes^2,13,18 demonstram que a opção por tratamentos não cirúrgicos ainda é predominante, diferentemente do que encontramos em nosso trabalho. Uma possível explicação seria o fato de o nosso hospital ser terciário, para o qual somente os casos mais graves de trauma são encaminhados.

Além deste estudo, outros^12,13,15,16 também apresentaram predominância da via de acesso retromandibular em relação à pré-auricular, e alguns serviços têm optado mais recentemente pela via intraoral como opção aos acessos cutâneos.

Paralisia facial periférica pode ocorrer de maneira transitória ou definitiva, e seu mecanismo pode ser por compressão devido ao uso de afastadores cirúrgicos ou por lesão nervosa propriamente dita, e pode ocorrer independente da opção de acesso cirúrgico. Apresenta incidência variável na literatura, entre 2,43% e 18,3%, condizente com a nossa taxa de 11,11%. Diversas opções de tratamento são descritas na literatura de acordo com a causa e a cronicidade da paralisia. Elas geralmente envolvem acompanhamento multidisciplinar e variam de tratamentos menos invasivos, como a toxina botulínica, até retalhos complexos, normalmente microcirúrgicos, que por vezes combinam transferências musculares regionais e enxertos nervosos cross-face.^{10,12,13,18,19}

A sialocele está relacionada ao acesso cirúrgico retromandibular, em que se alcança a fratura pela glândula parótida. Ela ocorreu em 11,11% dos nossos pacientes, e em 15,8% dos pacientes do estudo de Kulkarni et al.¹² As opções de tratamento desta complicação são: aspirações repetidas, compressão externa, medicamentos antissialagogos, toxina botulínica, radioterapia e até a parotidectomia.¹²

Diversos trabalhos, incluindo a metanálise de Jazayeri et al.,¹ avaliaram a DTM após fratura condilar, inclusive comparando o tratamento não cirúrgico com a redução aberta e fixação. O tratamento cirúrgico apresentou melhores resultados quando foram avaliados dor na articulação temporomandibular, movimentos laterais da mandíbula e má oclusão. Não encontramos trabalhos que compararam as vias de acesso e a incidência de DTM. Nosso trabalho evidenciou DTM com taxa redução de abertura oral pós-operatória de somente 3,70%, ao passo que outros estudos^1,13,18 evidenciaram taxas entre 10,8% e 17,1%, mas a nossa amostra de pacientes é menor em relação à dos outros trabalhos.

Como limitações do nosso trabalho podemos citar o número reduzido de pacientes quando comparado com grandes centros especializados em trauma craniomaxilofacial e a possibilidade de nossos pacientes apresentarem casos mais graves, pois os pacientes com casos menos complexos provavelmente não foram encaminhados ao nosso serviço.

Conclusão

O tratamento cirúrgico de côndilo mandibular apresenta indicação crescente, mas está associado a complicações pós-operatórias que devem ser conhecidas, na tentativa de evitá-las ou de estabelecer sua terapêutica adequada.