Necrose extensa em face pós-ritidoplastia: relato de caso

INTRODUÇÃO

A preocupação com a velhice e com um possível rejuvenescimento existe desde tempo muito remoto. Não se sabe ao certo quando tiveram início os procedimentos cirúrgicos com finalidade exclusiva de rejuvenescimento facial – isso porque eram praticados sob sigilo e em regime ambulatorial, e os cirurgiões que as faziam eram considerados argentários e seus pacientes possuidores de vaidade excessiva^1,2.

O tratamento cirúrgico para o envelhecimento facial é a ritidoplastia ou face lift. Suas principais complicações são hematoma, seroma, deiscências, infecções, lesões nervosas, necrose de pele, hipertrofias cicatriciais, injúrias parotídeas e deformidades em lóbulo de orelha^1-7.

Dentre todas, a complicação mais frequente continua sendo o hematoma que, em algumas situações, pode comprometer a vascularização do retalho levando a necrose tecidual e exigir reabordagem cirúrgica^3-12.

OBJETIVO

O artigo visa expor e discutir um caso clínico de ritidoplastia que evoluiu com grande hematoma bilateral seguido por rápida e extensa necrose de face, também bilateral.

MÉTODO

A partir da exposição de um caso clínico de ritidoplastia que intercorreu com hematoma facial bilateral com conseguinte necrose facial extensa, procurou-se discutir sobre maneiras de se prevenir e tratar tais complicações, além dos fatores associados, casuística pessoal e da literatura, diagnóstico e cuidados específicos no manejo pós-operatório.

RESULTADOS

Trata-se de paciente VPA de 62 anos, masculino, com queixas de envelhecimento facial (excesso de pele e flacidez em região palpebral, em terço médio e inferior da face). Portador de doença de Parkinson controlada, nunca foi submetido a nenhum tipo de tratamento estético na face, seja minimamente invasivo ou cirúrgico.

Foi submetido a lift cervicofacial seguindo os princípios do round-lift de Pitanguy. Foram realizadas incisões pré-pilosa temporal oblíqua, pré-auricular anterior ao trágus, retroauricular e mastoidea intrapilosa. Realizou-se dissecção e tração do SMAS pré-auricular com ressecção do excesso. Submetido também a blefaroplastia superior e lipoaspiração cruzada de região cervical e submentoniana.

A cirurgia foi realizada no período da manhã e ocorreu sem intercorrências.

Ao final da tarde, apresentou hematoma expansivo de face bilateral – de grande volume à esquerda e moderado à direita. Foi encaminhado ao Bloco Cirúrgico onde foram retiradas algumas suturas pré e retroauriculares, com drenagem do hematoma (cerca de 150 mL à esquerda). A área descolada foi então lavada com soro fisiológico gelado e realizada compressão local, seguido de enfaixamento e leve compressão com espuma.

Não houve recidiva do hematoma.

Entretanto, no dia seguinte, a face apresentava equimoses extensas que camuflaram área de isquemia que evoluiu para necrose.

No retorno do 4º dia de pós-operatório, o que suspeitávamos ser equimose definiu-se como área de necrose já estabelecida. E, em cerca de 7 dias, a mesma já apresentava-se mumificada (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Área de necrose em hemiface esquerda.

Figura 1 - Área de necrose em hemiface esquerda.

Figura 2 - Área de necrose em hemiface direita.

Figura 2 - Área de necrose em hemiface direita.

Foi optado por tratamento conservador. Iniciado uso de Dersani^® nas crostas mumificadas. Realizado desbridamento gradual, e que só se iniciou dias após a mumificação quando as bordas das crostas começaram a se soltar.

Sobre as áreas desbridadas, iniciou-se uso de colagenase.  Após desbridamento completo das crostas mumificadas, foi iniciado alginato de cálcio intercalado com hidrocoloide em áreas que já apresentavam crescimento de tecido de granulação (Figura 3).

Figura 3 - Tecido de granulação em hemiface esquerda.

Figura 3 - Tecido de granulação em hemiface esquerda.

Por volta do 40º dia de pós-operatório, o tecido de granulação já era exuberante e já havia iniciado processo de contração da ferida; neste período manteve-se curativo com placa de hidrocoloide.

Importante ressaltar que, ao longo dos primeiros 40 dias de pós-operatório, o paciente foi atendido diariamente pelo cirurgião em sua residência ou no consultório (de maneira intercalada), e só quando o tecido de granulação se desenvolveu é que os curativos passaram a ser feitos com placas de hidrocoloide, e as visitas feitas duas vezes por semana.

Passados 90 dias, a ferida já havia apresentado enorme contração e epitelização importante com cicatrização quase completa (Figura 4).

Figura 4 - Ferida em epitelização.

Figura 4 - Ferida em epitelização.

Aos 5 meses de pós-operatório, foi realizada uma cirurgia corretiva somente em hemiface esquerda, visto que a da direita apresentou resultado satisfatório apenas com a cicatrização por segunda intenção. Assim, foi feito descolamento restrito pouco além das áreas cicatriciais, ressecção de cicatriz alargada pré-auricular e também ressecção elíptica em dobras cicatriciais na região mandibular (Figura 5).

Figura 5 - Cicatriz formada e marcação pré-operatória de área de descolamento e de ressecção.

Figura 5 - Cicatriz formada e marcação pré-operatória de área de descolamento e de ressecção.

Obteve-se resultado de boa qualidade, com boa evolução pós-operatória e sem intercorrências (Figura 6).

Figura 6 - Resultado final após cirurgia corretiva.

Figura 6 - Resultado final após cirurgia corretiva.

DISCUSSÃO

Necrose do retalho cutâneo representa uma importante complicação cirúrgica pós-ritidoplastia e, se extensa, é de difícil tratamento, com possibilidade de graves sequelas e amplas deformidades estéticas⁷.

Vários são os fatores que podem ser relacionados à necrose de pele no face lift, como tensão exagerada, retalho excessivamente delgado, amplos descolamentos, hematomas, curativos compressivos, diabetes, vasculopatias e o tabagismo, considerado o principal fator de risco^7-10.

Sabidamente, o cigarro prejudica a cicatrização e vascularização do retalho – a nicotina aumenta a adesividade plaquetária e viscosidade do sangue, o que leva a tromboses oclusivas microvasculares e, consequentemente, isquemia tecidual^7,10.

Alguns estudos revelam que descolamentos menores e realizados em planos mais profundos estariam associados a menor risco de necroses em face lift ^8,10.

De acordo com a literatura, a incidência de hematoma em face lifts é de 0,2% a 8% dos casos^3-8. Já a incidência de necrose de pele, como consequência ou não de hematomas, varia de 0,2% a 3% dos casos^6,7,8.

Em nossa casuística, de janeiro de 1992 a março de 2018, foram realizados 1.136 face lifts – dados semelhantes a Rohrich, em 23 anos de análise^3,4.

A partir de agosto de 2013, o autor dedica-se exclusivamente às cirurgias plásticas faciais, totalizando 484 face lifts desde então. Neste período, tivemos o total de 11 hematomas e de 2 necroses, traduzindo uma incidência de 2,2% e de 0,4% dos casos, respectivamente.

Infelizmente, a literatura atual sobre o manejo das necroses de pele em face é escassa e as opções de tratamento limitadas^1,7,9. Quando se detecta a isquemia tecidual com sinais de sofrimento de pele, pode-se indicar que tentem melhorar a perfusão (oxigenoterapia hiperbárica, ozonoterapia, entre outros)^1-9, mas, uma vez instalada a necrose, temos como opções a cicatrização por segunda intenção, desbridamento cirúrgico conservador, administração local de preparações antibióticas, curativos diversos (alginato, sulfadiazina de prata, hidrocloide) e injeções de vitaminas (A, C e E)^1,7,9.

A necrose cutânea em face, uma vez estabelecida, deve ser sempre tratada da maneira mais conservadora possível, para evitar aumento de margens cruentas com perda de tecidos viáveis e maiores sequelas^1,6,7,9.

A cicatrização por segunda intenção é uma ótima opção em todos os casos, principalmente para pequenas áreas de necrose ao longo da borda do retalho. Independente do tamanho da necrose, o desbridamento deve sempre ser muito conservador e sempre tardio (idealmente aguardando a mumificação completa da lesão e desprendimento espontâneo das crostas, com intuito de não ampliar as margens da ferida), e deixar a revisão das cicatrizes para um momento posterior^1,6,7,9.

Outras opções como curativo à vácuo, oxigenoterapia hiperbárica, ozonoterapia (esta ainda experimental) e sutura elástica podem auxiliar na redução do tempo de cicatrização, mas ainda com uso restrito na face^1,9.

Além das opções de curativo e tratamentos clínico e cirúrgico aqui descritas, a literatura existente sobre o manejo da necrose do retalho de pele após a ritidoplastia é exígua e exige maior estudo e investimento por parte dos cirurgiões plásticos^1,7.

CONCLUSÃO

Ao término do tratamento foi possível constatar que, uma vez instalada uma necrose de grandes proporções em um retalho de pele da face, é possível se obter resultados estéticos de boa qualidade com um tratamento conservador que envolve apenas cuidados locais com curativos diários por várias semanas, além de desbridamentos conservadores e tardios, associado a apenas uma revisão cirúrgica de pequena monta realizada cinco meses depois da primeira cirurgia. O poder de contração da ferida na região pré-auricular provou ser bem maior que imaginávamos, o que foi de grande valia para o resultado final do processo.