Diagnóstico de hematoma após nove anos de reconstrução mamária com imagem sugestiva de linfoma anaplásico de grandes células: relato de caso

INTRODUÇÃO

Apesar de a maioria das mulheres submetidas à reconstrução de mama imediata pós-mastectomia não apresentarem complicações graves com relação ao procedimento cirúrgico, algumas pacientes estão sujeitas a apresentar problemas que podem surgir em qualquer período do pós-operatório^1,4.

As complicações relacionadas à reconstrução mamária podem ser divididas em três grandes grupos^1,2,4:

Este artigo aborda, em termos comparativos, o hematoma de mama e o linfoma anaplásico de grandes células, com exemplificação de um relato de caso.

OBJETIVO

O artigo tem como objetivo relatar um caso de hematoma tardio pós-reconstrução mamária, que em um primeiro momento foi sugerido o diagnóstico de ALCL, evidenciando as principais características para a diferenciação entre esses dois diagnósticos.

MÉTODO

Coleta de dados a partir de prontuário médico.

RELATO DE CASO

Paciente, G.P.N., 80 anos, com história de neoplasia em mama direita há nove anos. Na época do diagnóstico foi submetida, em outro serviço, à mastectomia e reconstrução imediata de mama com implante de silicone, 455 cc, perfil moderado, texturizada. Evoluiu há um ano com queixa de crescimento da mama direita, sem outras queixas; nega dor ou traumatismo local. Solicitado exame de ressonância nuclear magnética e mamografia pelo mastologista, ambas realizadas no dia 10/04/2018 (Figuras 1 e 2), que evidenciou sinais sugestivos de ALCL. A paciente foi então encaminhada à cirurgia plástica. Não foi realizado nenhum outro exame complementar.

Figura 1 - A: RNM de  neomama  direita evidenciando presença de coleção periprótese mamária (corte axial); B: RNM de neomama  direita evidenciando presença de coleção periprótese mamária (corte coronal).

Figura 1 - A: RNM de  neomama  direita evidenciando presença de coleção periprótese mamária (corte axial); B: RNM de neomama  direita evidenciando presença de coleção periprótese mamária (corte coronal).

Figura 2 - Mamografia de neomama  direita evidenciando presença de coleção periprótese mamária.

Figura 2 - Mamografia de neomama  direita evidenciando presença de coleção periprótese mamária.

Apresenta história pregressa de múltiplas cirurgias ortopédicas e episódios recorrentes de embolia pulmonar, medicações de rotina, entre elas varfarina em dose terapêutica.

Ao exame físico, a paciente apresentava volume mamário direito aumentado com mama endurecida, tensa, com presença de irregularidades em região medial sugestiva de herniação, coloração da pele em polo inferior ligeiramente escurecida. Não foi identificada linfadenomegalia.

Diante da suspeita de linfoma anaplásico de grandes células, porém sem confirmação diagnóstica, em paciente anticoagulada, foi optado por tratamento cirúrgico para esclarecimento do diagnóstico. A curva do RNI da paciente está apresentada no Gráfico 1.

Gráfico 1 - Curva do RNI da paciente, desde o início do acompanhamento, com a cirurgia plástica, até a abordagem cirúrgica.

Gráfico 1 - Curva do RNI da paciente, desde o início do acompanhamento, com a cirurgia plástica, até a abordagem cirúrgica.

Foi orientada, pelo cardiologista, a suspensão da varfarina por 14 dias antes do procedimento cirúrgico, com manutenção de enoxaparina durante esse período.

Paciente compareceu ao Hospital Felício Rocho, no dia 31/08/2018, para abordagem cirúrgica. Durante o procedimento cirúrgico evidenciou-se grande coleção hemática, entremeada com a presença de coágulos de coloração marrom e consistência gelatinosa, compatível com hematoma tardio em organização e liquefação. Foi realizada a drenagem do hematoma, capsulectomia com envio da mesma para exame anatomopatológico, colocação de novo implante mamário 610 cc, e locado dreno de pressão negativa.

A paciente evoluiu sem intercorrências no pós-operatório, recebeu alta no dia seguinte. Optou-se por manter enoxaparina em dose profilática por mais seis dias após a alta hospitalar.

Foi mantida enoxaparina por 10 dias após o procedimento cirúrgico, até a retirada do dreno de pressão negativa. Não houveram complicações no pós-operatório.

Resultado de anatomopatológico da cápsula mamária evidenciou pesquisa negativa para malignidade.

DISCUSSÃO

O aparecimento tardio de coleções ao redor do implante mamário é raro, e sua etiologia ainda não é bem compreendida. São necessários exames laboratoriais e de imagem para melhor esclarecimento do diagnóstico, sendo que, toda coleção com surgimento após um ano de cirurgia ou mais, deve ser encaminhada para estudo oncológico sob suspeita de linfoma anaplásico de grandes células (ALCL).

Dentre os diagnósticos diferenciais de coleções tardias pós-reconstrução mamária estão: hematoma, infecção, ruptura do implante mamário, ALCL^1,2.

Discussão baseada no Relato de Caso

No caso descrito acima, é possível identificar sinais e sintomas sugestivos tanto de hematoma quanto de ALCL. A Figura 3 demostra esses fatores.

Figura 3 - Comparação entre hematoma tardio de mama e linfoma anaplásico de grandes células a partir do quadro clínico apresentado pela paciente.

Figura 3 - Comparação entre hematoma tardio de mama e linfoma anaplásico de grandes células a partir do quadro clínico apresentado pela paciente.

A queixa principal da paciente era de assimetria das mamas devido a um aumento tardio de volume em mama direita. Após a realização da RNM, foi constatada uma coleção heterógena periprótese; é possível considerar ambas as hipóteses diagnósticas de linfoma e hematoma a partir desses dados radiológicos. A não identificação de linfadenopatias em cadeias axilares e torácicas avaliadas pelo exame de imagem não excluiu a possibilidade do diagnóstico de ALCL, visto que estudos mencionados anteriormente demostram que a grande maioria das pacientes não apresentam linfadenomegalia no momento do diagnóstico.

O uso de anticoagulantes em doses terapêuticas pela paciente, devido a patologias prévias, é um dos fatores de risco para o surgimento do hematoma. O RNI apresentado  pela paciente, no início da investigação diagnóstica, nos faz acreditar que o uso de anticoagulantes, associado a traumas menores, mesmo não relatados pela paciente, é o fator causal dessa complicação.

CONCLUSÃO

As complicações cirúrgicas pós-reconstrução mamária são várias, e é importante levar em consideração as patologias prévias da paciente, assim como a história do surgimento de cada complicação.

No caso relatado, o hematoma é classificado como tardio, visto que o surgimento desta complicação ocorreu após nove anos do procedimento cirúrgico. Como fator de risco relacionado é possível associar a complicação com o uso de anticoagulantes, no momento dos exames pré-operatórios a paciente se encontrava anticoagulada, com RNI de 2.81.

O tratamento foi condizente com o preconizado na literatura, que é a drenagem do hematoma, revisão da hemostasia e capsulectomia total com envio para exame anatomopatológico para comprovação de ausência de malignidade. Foi optado por colocação de nova prótese no mesmo tempo cirúrgico.